髋关节结核病

髋关节结核中，单纯滑膜结核和单纯骨结核都较少，病人就诊时大多表现为全关节结核，发病部位以髋臼最好发，股骨颈次之，股骨头最少。 ADSFAEQWER353423413434

单纯滑膜结核很少有脓肿，更少有窦道形成。单纯骨结核形成脓肿的较多见，髋臼结核产生的脓液可向下穿破软骨而侵入髋关节，向后汇集在臀部形成臀部脓肿，也可向内穿破骨盆内壁形成盆腔内脓肿。股骨颈结核的脓液穿破股骨颈的骨膜和滑膜进入髋关节，或沿股骨颈髓腔流注到大粗隆或大腿外侧，股骨头结核的脓液早期就穿破软骨面而侵入髋关节。晚期髋关节结核脓肿常出现在关节的前内侧，因该处关节囊较薄弱且常与髂腰肌滑囊相通。脓肿溃破后形成窦道，约20%的病人在就诊时已形成窦道，长期混合感染可继发慢性硬化性骨髓炎。

在单纯滑膜结核或早期全关节结核中，包围圆韧带的滑膜也水肿、充血、肥厚，晚期圆韧带被破坏消失。髋臼、股骨头或关节囊破坏严重者，股骨头常发生病理性脱位，主要是后脱位。晚期髋关节结核周围的肌肉发生痉挛，因为内收肌和屈髋肌肌力较大，常发生屈曲内收畸形。

髋关节有严重破坏而病变又趋向静止时，关节发生纤维性或骨性强直，髋关节常固定在屈曲、内收和外旋位。如股骨头、颈被破坏消失者，有时股骨上端与髋臼之间可发生假关节活动。 ADFASDFAF23RQ23R

儿童髋关节结核对患肢骨骼的生长有一定的影响。单纯滑膜和髋臼结核痊愈后，股骨头可以增大，股骨颈变长，颈干角增大，呈髋外翻畸形，患肢可比健肢长0.5～2.5cm。这种生长加速现象是炎症刺激股骨上端骨骺的结果。股骨头与颈结核对于股骨颈的生长有两种影响：其一是生长刺激，多见于距骨骺板较远的股骨颈基底病变；其二是生长抑制，多见于距骨骺板较近的头颈部病变。由于后一种病变直接破坏了骨骺板或破坏了骺板的血运，使股骨头、颈的发育受挫，以至股骨头变小，股骨颈变短，呈髋内翻，患肢缩短1～3cm。晚期全关节结核，骺板被破坏，不但股骨上端不能正常生长和发育，由于患肢不能发挥其正常功能，该下肢的其他骨骺生长和发育也受到一定的影响，可以造成更严重的短缩，有的竟可多达10cm以上。

症状和体征

年龄特点：髋关节结核的年龄特点比其他关节结核（如膝关节结核）表现更为明显。本病多见于儿童和青少年，60%的患者在10岁以下。成人患者也多是在童年时罹患，到后来由于机体免疫力的降低或其他不利因素的出现才发病。 ADFASDFAF23RQ23R

全身中毒症状：病人常有食欲减退、消瘦、全身无力、脾气变坏以及低热、盗汗等症。小儿常出现激动状态，易哭，睡眠不良，行为变得不太活泼，容易疲劳。应注意腹股沟淋巴结肿大的发生，这一症状可能出现甚早，但也可能在髋关节结核症状非常明显时也不一定能触及。

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疼痛和压痛：一般发病隐渐，最早出现的髋部疼痛比较轻微，活动加重，休息后减轻，往往伴有患侧下肢无力或沉重感。偶有少数病人发病急骤，髋部疼痛比较剧烈。儿童对疼痛的定位能力较差，往往陈述疼痛在膝关节，较少在髋关节。有时夜间啼哭不绝，甚至不敢平卧睡觉。压迫股骨头和股骨颈时可伴有局部局限性疼痛。以后疼痛可反复出现，但间歇期逐渐缩短，并发展为持续性疼痛。由于关节内软骨遭到破坏，病灶的脓汁直接进入关节腔，过度膨胀而引起剧痛，常需使用哌替啶（杜冷丁）类药物予以缓解。疼痛多固定在患髋，病人不敢翻身或拒绝搬动。当病变转为静止、好转期，或由于脓肿破溃后关节内压力减低，疼痛逐渐减轻甚至完全消失。

跛行：轻微跛行多与疼痛同时发生。早期患病小儿有曳足而行，常常绊倒，疲劳之后即开始跛行，尤其在傍晚，经过短时间休息或在第二天晨起后可以消失，往往被误认为“扭伤”而不大引起重视。在成人，最早的症状大多是感到下肢酸困无力。出现疼痛后病人不肯使用患肢负重而加重跛行。以后随着病情发展，跛行逐渐加重，甚至完全失去行走能力。单纯骨结核病人跛行较轻，单纯滑膜结核者稍重，全关节结核者最重。

肌肉萎缩：患侧肢体肌肉萎缩是髋关节结核的另一特征。由于肌肉营养不良和失用性萎缩，髋关节周围及该侧肢体肌肉的张力减低，逐渐转为肌肉体积缩小。早期通过测量可以发现，较晚的病例肉眼也能看出整个肢体消瘦，尤其是股四头肌。臀肌的萎缩也较明显，患侧臀部消瘦，臀沟展平下垂。患肢皮下组织增厚，皮肤皱纹增厚也具有一定意义。后期下肢各部位（大腿、小腿及踝）均发生显著肌萎缩和营养障碍。

肿胀、脓肿或窦道形成：早期病人有关节肿胀，但髋部肌肉肥厚不易察觉。若髋部出现较明显肿胀，则证明结核性炎症变化显著增剧。这种肿胀主要是关节囊增厚和关节周围软组织水肿所致，因此行关节囊穿刺抽吸时可能一无所获。肿胀早期特征是腹股沟部皱褶逐渐消失，以后大腿上段呈纺锤状，与严重萎缩的大腿下段对照则尤甚。当关节显著肿胀时，皮肤颜色亦有变化，或苍白或青紫伴表浅静脉曲张，有时出现皮色发红、紧张，局部温度增高及压痛增剧，通常表明炎症有扩散或脓肿形成。据统计，髋关节结核的脓肿形成要比膝关节多1～2倍。脓肿最常发生的部位是大粗隆的前方、大腿的前外侧，发生在臀部、腹股沟下前方和内收肌部位比较少见。某些病例在同侧髂窝深处可扪及脓肿块。由脓肿形成窦道，开口可在不同部位，有时离关节很远。窦道有的呈单一管状，有的呈“串鼠洞”样，分枝而又有交通，但开口多为一处。久病者疤痕累累，色素沉着。脓肿经窦道排出的脓汁特点为“淘米泔”样，稀薄而灰白，时常混有干酪样物质或死骨片。当存在混合感染时，可排出较黏稠的脓汁，若为腐败菌感染则臭味很大。

髋关节活动受限：最早表现为某种活动稍受限，常见的是外展和过伸活动受限。在以后发展过程中，由于患病关节本身的保护作用及肌肉反射性挛缩，会出现各方面的活动受限，并往往导致几乎完全不能活动而处于强迫体位。

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畸形：患病早期无畸形出现，仅在儿童往往见到患肢略微增长，这是由于炎症变化（血液供给增多）刺激骨生长的结果。进一步发展后，逐渐发生的肌挛缩可引起患肢畸形位置——大腿轻微屈曲、外展和外旋，以后大腿进一步屈曲并多变为内收内旋和短缩畸形。顽固的屈曲内收型肌挛缩是髋关节结核的典型特征。此时骨盆倾斜，腰椎前凸或侧凸都可出现，托马（Thomas）氏征为阳性。合并病理性关节脱位时，除患肢屈曲和内收外，可见大粗隆升高和肢体短缩等畸形。 ADSFAEQWER353423413434

X线表现

X线检查对于髋关节结核甚为重要，尤其是早期诊断。必须两侧髋关节进行对比，仔细阅片，才能发现轻微的病理改变。

单纯滑膜型结核：①患侧骨盆前倾较多，患侧闭孔变小；②患侧髋臼与股骨头骨质疏松，骨小梁变细，骨皮质变薄（儿童骨质疏松均匀，成人阴影浓浅不一致）；③关节间隙改变：起初往往增宽（滑膜水肿和关节积液），以后变窄，主要在上外侧部，多不均匀；④患侧关节囊肿胀：关节囊外脂肪层透亮影像扩大并向外膨隆。 ADFASDFAF23RQ23R

单纯骨结核：髋关节位置深在，解剖关系复杂，较早期骨改变不易发现，X线片上观察到的往往是破坏较为显著且内含死骨的陈旧病灶。先是一个局限性骨质疏松区，以后逐渐边缘增厚、硬化，出现死骨。髋臼病灶主要在髋骨内，多数在正中部，外侧和内侧较少见。 ADSFAEQWER353423413434

早期全关节结核：X线特点为骨质疏松范围广泛，甚至股骨干上部都受侵袭。股骨头或髋臼缘局限性骨质破坏明显，呈进行性破坏，但软骨下骨板大部尚完整，通常不发生骨膜变化。可出现关节间隙狭窄及关节囊、闭孔改变。 ADFASDFAF23RQ23R

晚期全关节结核：破坏加重，软骨面游离，软骨板完全受侵，关节轮廓模糊甚至完全消失。常合并病理性脱位或畸形，有的股骨头、颈消失，有的形成骨性或纤维性强直，有的因混合感染而有硬化性骨髓炎征象。晚期静止阶段，骨破坏边缘呈现清晰轮廓，骨质疏松减轻，骨质边缘硬化加重，残留骨破坏区更加显著。X线有时可发现软组织内残余的流注脓肿和钙化阴影。 ADFASDFAF23RQ23R

并发症：晚期全关节结核常合并病理性脱位；关节破坏严重且病变趋向静止时，关节发生纤维性或骨性强直。 ADSFAEQWER353423413434

依据病史、症状、体征和X线表现，诊断一般不困难，但早期病例早期诊断并不容易。应详细了解发病时间、病期表现、与外伤及其他疾病的关系、结核病接触史等。细致全面的检查病人是正确诊断的前提。注意患者的姿势、步态和一般举止动作，然后令病人脱去衣服进行裸体检查，观察畸形、肿胀、肌萎缩、功能障碍以及肢体的色泽、瘢痕等。被动检查髋关节活动范围很重要，旋转活动障碍和疼痛是早期特征之一。应双侧对照检查。当挛缩明显时，Thomas氏征阳性。X线检查是必要的补充，但不能将其理解为确定诊断的手段。X线征象的改变往往较临床变化为迟，故X线特征未具备之前不能完全否定结核病。投照位置很重要，理想的是包含双侧髋关节且完全对称的X线片。有时需侧位甚至斜位投照。对于早期病人，当诊断确有疑难时，可慎选手术探查并进行病理检查，不宜长久观察等待。 ADFASDFAF23RQ23R

实验室检查：血沉（ESR）反复检查可反映疾病各时期临床征象及治疗效果。诊断性穿刺所得关节内容物的细胞学和细菌学检查常可确诊。

其他辅助检查：CT及MRI可获得早期诊断，清楚显示髋关节内积液量，提示普通X线片不能显示的微小骨破坏病灶，MRI还能显示骨内炎性浸润。

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髋关节附近病变

大粗隆结核：有股部疼痛、向膝部放射性疼痛及跛行等表现，且可能有髋关节稍屈曲、外展及外旋畸形。但疼痛仅局限于大粗隆部，侧卧压迫时更明显。髋关节无活动受限，肌萎缩不显著，X线检查可明确区别。 ADFASDFAF23RQ23R

骶髂关节炎：可在结核、风湿病、布氏杆菌病、淋病及其他传染病基础上发生。根据临床特点及X线片可鉴别。 ADSFAEQWER353423413434

脊柱结核：脊柱下部结核易误诊为髋关节结核，尤其是伴有髂窝脓肿和股部脓肿时，且二者都有髋关节伸展活动受限。但脊柱结核伴流注脓肿时，不会有髋关节屈曲和旋转功能障碍。拍摄脊柱和髋关节X线片即可确定。

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关节内病变

化脓性关节炎：急性发病，高热、寒战，白细胞增高（常超过20×10^9/L），中性多核显著增加。下肢常呈外展、外旋畸形。典型病例鉴别不难，亚急性或低毒性慢性过程需治疗观察或特殊检查区别。

类风湿性关节炎：常为中枢型类风湿性关节炎的一部分，可始于一侧髋关节。X线片与髋关节滑膜结核类似（关节囊肿胀、闭孔变小、局部骨质疏松）。患者多为15岁以上男性青年。对侧髋关节可能痛过，检查腰椎可发现活动受限。 ADFASDFAF23RQ23R

幼年型股骨头无菌性坏死（Legg-Perthes病）：髋关节结核有1/10误诊为本病，本病有1/5误诊为结核，鉴别须注意。 ADSFAEQWER353423413434

成年型股骨头无菌性坏死：多见于外伤性髋脱位或股骨颈骨折后，偶因大量应用激素引起。股骨上部致密、变扁，后碎裂。血沉不快，有外伤或激素使用史。

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骨关节炎：多见于老年人，患髋疼痛、活动受限，血沉不快。X线片示髋臼及股骨头明显增生、边缘硬化、关节间隙狭窄，髋臼内或股骨头内常有囊性改变。 ADFASDFAF23RQ23R

暂时性滑膜炎：多见于8岁以下儿童，髋部疼痛、不敢走路，轻度活动受限，无明显全身症状，使用磺胺或土霉素3～4周后痊愈。 ADSFAEQWER353423413434

夏科（Charcot）关节病：继发于脊髓痨或脑脊膜膨出之后。关节明显肿胀，内有血性液体。X线片示骨质致密、碎裂、吸收。疼痛和运动限制与关节肿胀和骨质破坏程度不符。患肢常有知觉障碍和腱反射消失等神经症状。

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梅毒性骨软骨炎：先天性，对称性或多发性。X线片示软组织肿胀及干骺端破坏。血清康瓦氏反应多为阳性，驱梅疗法显效。

肿瘤方面

髋或粗隆部的软骨肉瘤（钙化区应与寒性脓肿钙化区别）、骨髓瘤、纤维肉瘤、网状细胞肉瘤、巨细胞瘤、转移癌等应与没有死骨的中心型骨结核或囊肿型结核区别。髋关节后方的硬纤维瘤和神经纤维瘤可使患髋屈曲、内旋受限，髋后方有饱满感及压痛，但X线片阴性，血沉及体温正常。 ADSFAEQWER353423413434

诊断一经确定，应根据病人年龄、病理类型和不同发展阶段采取综合治疗措施。早期治疗和综合疗法是治疗髋关节结核的总原则。

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非手术疗法

休息、制动和营养：休息和营养是改善全身情况的重要步骤。休息可减轻大脑皮质异常兴奋性，恢复机体调节作用，减低能量消耗，增强体力。局部制动可减轻病变处负重，减少活动，消除疼痛，防止病变扩散，有利于组织恢复，防止挛缩及脱位。体温不高、血沉不快、病情稳定者可适当活动；体温高、病变不稳定或有严重并发症者应多休息。改善饮食、加强营养非常重要。一般病人每天补充2000～3000kcal（8368～12552kJ）热量，食物以杂食为佳，可增加乳类、蛋白、肉、鱼、新鲜蔬菜、水果等。

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抗结核药物的应用：在增强机体抵抗力基础上选择适当药物。但不可将所有注意力放在单纯药物治疗上。单纯药物治疗的缺点：①易产生耐药性；②对较大死骨、较大脓肿的骨端结核疗效不显著；③疗程较长（1～2年）；④复发率较高。抗结核药物应在综合疗法中与其他疗法（包括手术）配合。

常用抗结核药物及用法：一线药物包括异烟肼、链霉素、对氨水杨酸钠。异烟肼疗效最好、副作用较少、价钱便宜，但易出现抗药性。链霉素效果也好，但常因第八对脑神经损害而停药。口服对氨水杨酸钠效果较差，易出现胃肠反应。二线药物包括氨硫脲、紫霉素、吡嗪酰胺、环丝氨酸、乙硫异烟胺、卡那霉素等，疗效较差且毒性较大，在一线药物产生耐药性后应用。新药利福平、乙胺丁醇等可适当选用。 ADSFAEQWER353423413434

结核菌耐药性的预防：①两种结构不同的抗结核药物同时使用，一定时间后更换配合；②连续给予足量药物，保持有效抑菌浓度；③对单纯药物不易治愈的病变尽早行病灶清除术。 ADFASDFAF23RQ23R

其他支持疗法：营养差者补给鱼肝油、维生素B、C等，贫血者给铁剂、维生素B12、叶酸等，严重贫血可间断少量输血（每周1～2次，每次100～200mL）。肝功能不好者保肝治疗。合并感染者给广谱抗生素或根据药敏试验给药。脓液多、肿痛不适者可穿刺吸脓。

手术疗法

病灶清除术：采用外科手术直接进入病灶，清除脓肿、干酪样物质、死骨，切除肥厚滑膜，凿除硬化骨空洞壁等，可缩短疗程，提高治愈率。但手术前后不应放弃保守疗法，且须有抗结核药物辅助。 ADFASDFAF23RQ23R

适应证：①单纯滑膜结核经非手术治疗无效；单纯骨结核有破入关节可能或早期全关节结核应及时手术以抢救关节；②病灶内有较大死骨不易自行吸收；③病灶内或其周围有较大脓肿不易自行吸收；④窦道经久不愈。

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禁忌证：①合并严重活动性结核病变（如肺、肾、肠、腹膜或脑膜结核），待病变痊愈或好转后再手术；②体质衰弱或有其他心、肺、肝、肾等全身性疾病；③经抗结核治疗，全身和局部情况毫无改善；④孕妇已近产期，分娩后恢复健康再手术；妊娠3个月以内者，可考虑人工流产后再手术；⑤3岁以下患儿不宜手术；⑥合并脊柱或骶髂关节结核者，先清除该部病灶，最后行髋关节手术。

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术前准备：①抗结核药准备2～4周，链霉素每天1.0g（成人），必要时三种一线药同时使用；②改善营养、纠正贫血，血红蛋白低于10g/L者给予补血药或少量多次输血，提高血红蛋白至10g/L以上；③凝血机能不良者术前给维生素K或安络血；④混合感染急性期不宜手术，慢性窦道者术前7天给敏感抗生素；⑤制定手术计划，明确病灶位置、范围、死骨及脓肿情况。

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手术注意事项：麻醉充分；良好暴露；避免过多剥离软组织及骨膜；避免损伤重要血管神经；耐心细致清除病灶，不遗留死骨或多房脓肿；窦道及瘢痕组织尽量切除；硬化骨质凿除，空洞可用带蒂肌肉充填；反复冲洗至回水澄清；消灭死腔，预防血肿；术中及局部应用抗生素；混合感染严重者用电灼止血，使用可吸收缝线；一般伤口不引流，较大死腔用橡皮管引流（术后24～48h拔除），已有窦道者窦道口最好不缝合。 ADFASDFAF23RQ23R

术后处理：①术后当天输血输液约4000mL，第二天继续输液约2000mL；②全麻术后每日检查肺部，鼓励咳痰；③术后1个月内抗结核药用法用量与术前相同，为减少复发率，术后用药3个月到1年；④有混合感染者术后继续用抗生素2～3周，无混合感染者用1～2周。

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矫正畸形和功能重建术：局部病灶已治愈，关节仍能活动或已强直但处于非功能位时，可行截骨术矫正畸形。若髋关节已强直但周围肌肉尚好，可做关节成形术或重建术。

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不同类型和不同阶段髋关节结核的具体治疗措施

单纯滑膜结核的治疗：①非手术疗法：休息、营养、抗结核药（首选异烟肼和链霉素），关节内注射（儿童链霉素0.5g、异烟肼0.1g；成人链霉素1.0g、异烟肼0.2g，每周1次），同时给维生素B、C、鱼肝油。密切观察病情，经1～3个月治疗无效或加重时及时手术。一般不用石膏固定，但应卧床休息，也可用皮牵引（儿童0.5～1.0kg，成人约2kg）。②滑膜切除术：采用Smith-Petersen前方入路。麻醉选全麻或硬膜外阻滞。术中输血200～600mL。切开关节囊和滑膜后，切除前方关节囊纤维层和滑膜，剪断圆韧带。注意保持关节软骨面完整。使股骨头缓慢脱出，切除后方滑膜。反复刮、擦、洗后局部注入链霉素1.0g和异烟肼0.2g（儿童半量）。复位后一般较稳定。术后仰卧外展位并稍内旋，皮牵引2～3kg，固定3～4周。4周后弃固定，在床上练习活动，术后6周扶双拐下地，术后3个月拍X线片复查，稳定且股骨头无缺血性致密方可离拐行走。术后继续用链霉素3～6个月、异烟肼6个月到1年。 ADSFAEQWER353423413434

单纯骨结核的治疗：髋臼和股骨头病变易侵犯关节，应尽早手术；股骨颈基底病变如范围小且无明显死骨，可先非手术治疗，无效再手术。清除骨病灶的适应证：病灶范围较大、接近关节；出现死骨；病灶与周围组织有明显分界。股骨颈基底病变未侵入关节者可由关节囊外凿骨开洞清除；髋臼、股骨头和股骨颈中部病变一般需打开关节囊。采用Smith-Petersen切口。可伸入手指或克氏针探查病灶，必要时术中拍X线片定位。不脱位能清除干净则尽量不脱位。骨洞较大无混合感染者可行植骨。局部注入抗结核药后缝合。术后处理同单纯滑膜结核，骨质破坏较重者须待骨质愈合后才能离拐行走。髋臼后缘结核可采用后方入路（Kocher切口），暴露臀大肌后可见寒性脓肿，沿窦道找到骨病灶并清除。

早期全关节结核的治疗：为抢救关节功能，应及时手术清除病灶。无明显脓肿或脓肿位于前方者采用前方入路，打开关节后必须将股骨头脱位，切除肥厚滑膜，刮除骨病灶，切除破坏的软骨面至正常组织。脓肿在后方者采用后方入路，切除后方关节囊及滑膜，屈曲并内旋患肢使股骨头脱出，清除病灶并切除前方滑膜。反复冲洗后注入抗结核药及抗生素，一般不植骨。术后处理：复位后稳定者可不用石膏裤固定，仅用外展位皮牵引及木板鞋；不合作儿童可单腿石膏裤固定4～6周。去固定后床上活动，术后6～8周扶双拐下地，术后3个月拍X线片复查。若股骨头致密或变扁提示缺血坏死，应继续架双拐不负重行走，直至血运恢复（约2～3年）。

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晚期全关节结核的治疗：仍有活动病变或有经久不愈窦道者，可取非手术疗法或积极手术。手术可根据脓肿、死骨位置及畸形程度分别采用前方、后方或外侧入路。前方入路应用最多。无论何种入路，都应设法使股骨头脱位以充分暴露。有粘连或强直时脱位困难，可用宽平凿凿掉大、小粗隆以解除臀中、小肌和髂腰肌挛缩，再用大圆凿伸入股骨头与髋臼之间凿断骨性联系。注意避免截断股骨头。脱位后仔细清除股骨头、股骨颈和髋臼内一切骨病灶。冲洗后注入抗结核药及抗生素，复位后闭合创口。若患者年龄15岁以上、需多走路或从事体力劳动，在病灶清除干净后可施行关节融合术。一般成年人应融合在20°～30°屈曲、0°～5°外展、患足外旋15°～20°位。女患者或坐位工作者屈曲可多些（30°），站立工作者少些（20°）。青少年融合角度酌情调整。融合时可取同侧髂骨翼骨块（8cm×4cm）植骨，用长条形骨块固定于髋臼上缘与大粗隆之间，辅以碎骨片填充。术后双髋石膏裤固定4～6个月，2～3月后可截短为短腿石膏裤。15岁以下儿童不作关节融合术（易伤骨骺板、骨化不全、融合困难且可发生继发畸形），病灶清除后复位，石膏裤固定3～4个月，病变愈合后下地行走，成年后若疼痛可行融合术。股骨头、颈已破坏消失者多伴有严重屈曲、内收畸形，宜采用外侧入路，一般不需植骨，骨性融合可在术后2～3个月产生。 ADSFAEQWER353423413434

髋关节病变已痊愈但因疼痛、畸形或关节强直就医者：关节疼痛多因纤维强直、负重力差所致，可行对症治疗或关节融合术。畸形多为屈曲、内收畸形，关节已骨性强直者可做粗隆下截骨术（斜面插入截骨法或楔形截骨法），术后髋人字石膏裤固定。 ADFASDFAF23RQ23R

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