小儿麻痹症

疾病别名 ：脊髓灰质炎,流性行脊髓灰质炎 
所属部位 ：全身 
 就诊科室 ：儿科   传染科 
 症状体征 ：发热 紫绀 昏迷 瘫痪 腹泻 咳嗽 恶心与呕吐 腹痛 

脊髓灰质炎（poliomyelitis 以下简称polio）又名小儿麻痹症，是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。临床表现主要有发热、咽痛和肢体疼痛，部分病人可发生弛缓性麻痹。流行时以隐匿感染和无瘫痪病例为多，儿童发病较成人为高，普种疫苗前尤以婴幼儿患病为多，故又称小儿麻痹症（Infantile paralysis），其主要病变在脊髓灰质，损害严重者可有瘫痪后遗症。自50年代末普遍采用疫苗预防本病后，其发病率已大大下降，天花于70年代被消灭后，小儿麻痹症已定为本世纪末下一个被消灭的目标。 脊髓灰质炎病毒自口咽或肠道粘膜侵入人体后 一天内即可到达局部淋巴组织 如扁桃体、 咽壁淋巴组织 、肠壁集合淋巴组织等处生长繁殖，并向局部排出病毒，若此时人体产生多量特异抗体，可将病毒控制在局部。形成隐性感染；否则病毒进一步侵入血流（第一次病毒血症） 在第3天到达各处非神经组织，如呼吸道、肠道、皮肤粘膜、心、肾、肝、胰、肾上腺等处繁殖，在全身淋巴组织中尤多，并于第4日至第7日再次大量进入血循环（第二次病毒血症） 如果此时血循环中的特异抗体已足够将病毒中和，则疾病发展至此为止，形成顿挫型脊髓灰质炎。仅有上呼吸道及肠道症状，而不出现神经系统病变，少部分患者可因病毒毒力强或血中抗体不足以将其中和，病毒可随血流经血脑屏障侵犯中枢神经系统，病变严重者可发生瘫痪，偶尔病毒也可沿外周神经传播到中枢神经系统，特异中和抗体不易到达中枢神经系统和肠道，故脑脊液和粪便内病毒存留时间较长。因此，人体血循环中是否有特异抗体，其出现的时间早晚和数量是决定病毒能否侵犯中枢神经系统的重要因素。　

多种因素可影响疾病的转归，如受凉、劳累、局部刺激、损伤、手术（如预防注射、扁桃体截除术、拨牙等）以及免疫力低下等，均有可能促使瘫痪的发生、孕妇如得病易发生瘫痪、年长儿和成人患者病情较重，发生瘫痪者多。儿童中男孩较女孩易患重症，多见瘫痪。
脊髓灰质炎最突出的病理变化在中枢神经系统（本病毒具嗜神经毒性） 病灶有散在和多发不对称的特点，可涉及大脑、中脑、延髓、小脑及脊髓，以脊髓损害为主，脑干次之，尤以运动神经细胞的病变最显著。脊髓以颈段及腰段的前角灰白质细胞损害为多，故临床上常见四肢瘫痪。大部分脑干中枢及脑神经运动神经核都可受损，以网状结构，前庭核及小脑盖核的病变为多见，大脑皮层则很少出现病变，运动区即使有病变也大多轻微。偶见交感神经节及周围神经节病变，软脑膜上可见散在炎性病灶，蛛网膜少有波及，脑脊液出现炎性改变。无瘫痪型的神经系统病变大多轻微。脊髓灰质炎病毒经口进入人体后，即侵入咽部和肠道的淋巴组织，则形成隐性感染；抗体低下病毒则进入血循环，引起病毒血症，若机体缺乏免疫力，病毒随血流经血脑屏障侵入中枢神经系统，并沿神经纤维扩散，引起无瘫痪期症状；如果运动神经元受损严重，则导致肌肉瘫痪， 引起瘫痪期症状。

行季节如有易感者接触患者后发生多汗、烦躁、感觉过敏、咽痛、颈背肢体疼痛、强直、腱反射消失等现象，应疑及本病。前驱期应与一般上呼吸道感染，流行性感冒，胃肠炎等鉴别。瘫痪前期病人应与各种病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎及流行性乙型脑炎相鉴别。 弛缓性瘫痪的出现有助于诊断。

潜伏期3～35日，一般为7～14日，按症状轻重及有无瘫痪可分为隐性感染、顿挫型、无瘫痪型及瘫痪型。
本病潜伏期为5~14天，临床上可表现多种类型：①隐性感染；②顿挫型；③无瘫痪型；④瘫痪型。
（一）前驱期主要症状为发热、食欲不振、多汗、烦躁和全身感觉过敏；亦可见恶心。呕吐、头痛、咽喉痛、便秘、弥漫性腹痛、鼻炎、咳嗽、咽渗出物、腹泻等，持续1~4天。若病情不发展，即为顿挫型。
（二）瘫痪前期前驱期症状消失后l~6天，体温再次上升，头痛、恶心、呕吐严重，皮肤发红、有短暂膀胱括约肌障碍，颈后肌群、躯干及肢体强直灼痛，常有便秘。体检可见：①三角架征：即患者坐起时需用两手后撑在床上如三角架，以支持体位；②吻膝试验阳性，即患者坐起、弯颈时唇不能接触膝部；③出现头下垂征，即将手置患者肩下，抬起其躯干时，正常者头与躯干平行。如病情到此为止，3~5天后热退，即为无瘫痪型，如病情继续发展，则常在瘫痪前12~24小时出现键反射改变，最初是浅反射、以后是深腱反射抑制、因此早期发现反射改变有重要临床诊断价值。
脊髓灰质炎

（三）瘫痪期自瘫痪前期的第3、4天开始，大多在体温开始下降时出现瘫痪，并逐渐加重，当体温退至正常后，瘫痪停止发展，无感觉障碍。可分以下几型：
1、脊髓型此型最为常见。表现为弛缓性瘫痪，不对称，腱反射消失，肌张力减退，下肢及大肌群较上肢及小肌群更易受累，但也可仅出现单一肌群受累或四肢均有瘫痪，如累及颈背肌、隔肌、肋间肌时，则出现竖头及坐起困难、呼吸运动障碍、矛盾呼吸等表现。
2、延髓型又称球型，系颅神经的运动神经核和延髓的呼吸、循环中枢被侵犯所致。此型占瘫痪型的5％~10％，呼吸中枢受损时出现呼吸不规则，呼吸暂停；血管运动中枢受损时可有血压和脉率的变化，两者均为致命性病变。颅神经受损时则出现相应的神经麻痹症状和体征，以面神经及第X对颅神经损伤多见。
3、脑型此型少见；表现为高热、烦躁不安、惊厥或嗜睡昏迷，有上运动神经元痉挛性瘫痪表现。
4、混合型以上几型同时存在的表现。

（四）恢复期瘫痪从肢体远端开始恢复，持续数周至数月，一般病例8个月内可完全恢复，严重者需6~18月或更长时间。

（五）后遗症期严重者受累肌肉出现萎缩，神经功能不能恢复，造成受累肢体畸形。部分瘫痪型病例在感染后数十年，发生进行性神经肌肉软弱、疼痛，受累肢体瘫痪加重，称为“脊髓灰质炎后肌肉萎缩综合征”。病因不明。

合并症：由于外周型或中枢型呼吸麻痹可继发吸人性肺炎、肺不张、化脓性支气管炎和呼吸衰竭引起严重出血；长期卧床可致褥疮及氮、钙负平衡，表现为骨质疏松、尿路结石和肾功能衰竭等。

1、隐性感染(无症状型)：占全部感染者的90～95%，感染后无症状出现，病毒繁殖只停留在消化道，不产生病毒血症，不浸入中枢神经系统，但从咽部和粪便中可分离出病毒 体内可查到特异性中和抗体。

2、顿挫型(轻型)：约占4～8% 病毒侵袭全身非神经组织，临床症状缺乏特异性，可出现①上呼吸道炎症状，如不同程度发热、咽部不适、咽充血及咽后壁淋巴组织增生、扁桃体肿大等；②胃肠道症状、恶心、呕吐、腹泻或便秘、 腹部不适等；③流感样症状、关节、肌肉酸痛等， 症状持续1～3日， 自行恢复。

3、无瘫痪型：脊髓灰质炎病毒侵入中枢神经系统，且循环神经纤维散布全身，可在发病之初出现此期症状，但多数患者可在前驱期后有1～6日无症状或症状减轻，而后进入此期。

4、瘫痪型：约占感染者的1～2%，其特征为在无瘫痪型临床表现基础上，再加上累及脊髓前角灰质，脑及脑神经的病变，导致肌肉瘫痪。

1、脑积液：大多于瘫痪前出现异常。外观微浊，压力稍增，细胞数稍增（25～500/mm3），早期以中性粒细胞为多，后则以单核为主，热退后迅速降至正常，糖可略增，氯化物大多正常，蛋白质稍增加，且持续较久，少数患者脊髓液可始终正常。

2、周围血象：白细胞多数正常，在早期及继发感染时可增高，以中性粒细胞为主，急性期血沉增快。
3、病毒分离或抗原检测：起病1周内，可从鼻咽部及粪便中分离出病毒，粪便可持继阳性2～3周，早期从血液或脑脊液中分离出病毒的意义更大，一般用组织培养分离方法，近年采用PCR法，检测肠道病毒RNA 较组织培养快

速敏感。

4、血清学检查：型特异性免疫抗体效价在第一周末即可达高峰，尤以特异性IgM上升较IgG为快，可用中和试验 补体结合试验及酶标等方法进行检测特异抗体，其中以中和试验较常用，因其持续阳性时间较长，双份血清效价有4倍及4倍以上增长者可确诊，补体结合试验转阴较快，如期阴性而中和试验阳性，常提示既往感染；两者均为阳性，则提示近期感染，近来采用免疫荧光技术检测抗原及特异性IgM单克隆抗体酶标法检查有助于早期诊断。

儿童是否感染小儿麻痹症，需要抽取粪便作检验，原因是病毒会出现于人体排泄物达二到三星期之久，所以从粪便中抽取样本，较容易分离到病毒。

急性期治疗
1、一般治疗：卧床休息隔离，至少到起病后40天，避免劳累，肌痛处可局部湿热敷以减轻疼痛，瘫痪肢体应置于功能位置，以防止手、足下垂等畸形。注意营养及体液平衡，可口服大量维生素C及B族，发热高，中毒症状重的早期患者，可考虑肌注丙种球蛋白制剂，每日3～6ml 连续2～3天，重症患者可予强的松口服或氢化可的松静滴。一般用3～5日，继发感染时加用抗菌药物。

2、呼吸障碍的处理：重症患者常出现呼吸障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留，往往是引起死亡的主因，首先要分清呼吸障碍的原因，积极抢救，必须保持呼吸道畅通，对缺氧而烦躁不安者慎用镇静剂，以免加重呼吸及吞咽困难 及早采用抗菌药物，防止肺部继发感染，密切注意血气变化和电介质紊乱，随时予以纠正。

促进瘫痪的恢复　
1、患者应躺在有床垫的硬板床， 注意瘫痪肢体的护理，避免外伤受压，置于舒适的功能位置，以防产生垂腕垂足现象，有便秘和尿潴留时，要适当给予灌肠和导尿。 
2、中药治疗，可选用独活寄生汤加减 。
3、呼吸障碍及吞咽困难的处理，循环衰竭的防治。

4、促进神经传导功能的恢复  
促进神经传导机能的药物如地巴唑，如兰他敏等，效果不显，目前很少应用，在热退尽，瘫痪不再进行时，及早选用以下各种疗法。
（1）针灸治疗：适用于年龄小，病程短，肢体萎缩不明显者。可根据瘫痪部位取穴，上肢常取颈部夹脊穴、肩贞、大椎、手三里、少海、内关、合谷、后溪、每次选2～3穴，下肢常选腰脊旁开1寸处，环跳、秩边、跳跃、玉枢、髀关、阴廉、四强、伏兔、承扶、殷门、季中、阳陵泉、足三里、解溪、太溪、绝骨、风市、承山、落地等 根据瘫痪肢体所涉及的主要肌群，选有关穴位3～4个，每次可更换轮流进行，每天1次，10～15次为一疗程，二疗程之间相隔3～5天，开始治疗时用强刺激取得疗效后改中刺激，巩固疗效用弱刺激，可用电针或水针，每次选1～2穴位注射维生素B1 γ氨酪酸或活血化瘀中药复方当归液（当归 、红花、川芎制剂），每穴0.5～1.0ml 。

（2）推拿疗法：在瘫痪肢体上以滚法来回滚8～10分钟，按揉松弛关节3～5分钟，搓有关脊柱及肢体5～6遍， 并在局部以擦法擦热，每日或隔日1次，可教家属在家进行。
（3）功能锻炼：瘫痪重不能活动的肢体，可先按摩、推拿、促进患肢血循环、改善肌肉营养及神经调节、增强肌力，患肢能作轻微动作而肌力极差者，可助其作伸屈、外展、内收等被动动作，肢体已能活动而肌力仍差时，鼓励患者作自动运动，进行体育疗法，借助体疗工具锻炼肌力和矫正畸形。

（4）理疗：可采用水疗、电疗、蜡疗、光疗等促使病肌松弛，增进局部血流和炎症吸收。
（5）其他：可用拔火罐（火罐 水罐 气罐）及中药熏洗，外敷以促进瘫痪肢体恢复，另有报导应用穴位刺激结扎疗法促进瘫痪较久的肢体增强肌力，畸形肢体可采用木板或石膏固定，以及用手术矫治。 1、服用脊髓灰质炎疫苗。现在我国使用I、II、III型混合糖丸疫苗（是由减毒的脊髓灰质炎病毒制成的），出生2个月后开始服用，连服3次，每次间隔不少于28天，1岁以内服完，4岁时再服用1次。（迄今为止，我国儿童服用的都是“糖丸”疫苗，而国际通用剂型是液体疫苗）；

2、对于已发病的病人，从发病日起隔离不少于40天。同时，病人排泄物、分泌物及被污染用具要及时消毒。

1、钩藤、忍冬藤各９克，全蝎、牛膝、葛根、嫩桑枝、甘草各６克，秦艽、羌活、天麻、天竺黄各４．５克。水煎２次，药液混匀，每日２次分服。
2、紫苑、麦冬６克，黄芪１５克，党参９克、当归身各９克，白芍、五味子、甘草各４．５克。水煎２次，药液混匀，每日１剂，２次分服 医学 教育网搜集整理 。

3、鹅不食草６０克，白酒５００毫升。将鹅不食草放入酒中，密封浸泡３小时即可应用。用时以药酒搽患部２０－３０分钟，每日３－５次。
4、荆芥、防风、乳香、没药、透骨草各９克，蒜把子１把。水煎，烫洗患肢，每日１次。烫洗后要盖被子出汗，避风。

5、桐油５００毫升，当归３０克，生地３０克，白芷１５克，乌头９克，黄丹９０克，鹅不食草干粉６０克，肉桂１５克，血竭１５克，三七９克。先把当归、生地、乌头用桐油煎至滴水成珠。去渣，再加黄丹，熬成膏药，稍冷后加入鹅不食草干粉、肉桂、血竭、三七，搅匀摊成膏药，上肢贴肩骨禺、天宗；下肢贴环跳。每贴用半个月。
6、补骨脂、菟丝子、首乌、牛膝各１０克，人参３克。水煎，每日１剂，３次分服。此方适用于后遗症期。
锁阳、淫羊藿各１０克。水煎，每日１剂，３次分服。适用于后遗症期

合法
(一)取穴
常用穴：肩髃、臂?、曲池、手三里、合谷、环跳、风市、四强、阳陵泉、足三里、绝骨、髀关。
备用穴：肝俞、脾俞、肾俞、天宗、秩边。
四强穴位置：膑骨上缘中点直上4.5寸。
(二)治法
本法包括针刺、穴位注射、穴位埋线、电兴奋等法，据不同症情，综合治疗。
(1)针刺：每次选常用穴2～3个，据瘫痪部位而定。采用短促而强的刺激，不留针，待肢体功能恢复后，改用平补平泻手法，留针15～20分钟。本法用于弛缓性瘫痪程度不重者。

(2)穴位注射：维生素B注射液、麻痹灵注射液，任选一种。用于肌肉轻度萎缩，臂或腿细无力，瘫痪程度较重者。每次选3～4穴，其中常用穴2～3穴，备用穴1穴。进针行短促提插刺激，待得气明显后，注入药液，每穴0.5～0.8毫升，每周2次。
维生素B注射液：维生素B?1100毫克×1支，维生素B12?100微克×1支，混合备用。
麻痹灵：加兰他敏1毫克×160支，硝酸士的宁2毫克×60支，当归注射液2毫升×120支，维生素B1注射液100毫克×120支，维生素B12注射液500微克×80支。混合制成2毫升瓶装400支。

(3)穴位埋植：适用于腰臀部、肩臂部及腿部肌肉瘫痪，并有明显萎缩者。每次埋植一个部位，选1～2个穴位。局部常规消毒后，浅层麻醉，作3～5毫米切口，以血管钳插入穴内，进行局部按摩，直至患者感觉较强烈的酸麻感。然后，根据部位和瘫痪情况分别采用穴位结扎、皮肤针穿线埋植或将1厘米长的埋线直接置于切口内。一般而言，肩、臀部瘫痪、萎缩较重时，用结扎埋植法；腰部用穿线埋植法，臂、腿部或萎缩不明显者用埋线法。其具体操作可参考刺灸卷。每20天进行1次。

(4)电兴奋：可采用直流感应电疗机或点送电疗机。本法适宜于无肌肉萎缩之瘫痪肢体。每次选3～4穴。用圆柱形电极上包3～4层纱布，用生理盐水湿润后，进行放电刺激，刺激量不宜过强。每日或隔日1次，穴位可轮用。
(5)艾灸：用艾条灸。适用于肢体发凉，瘫痪明显者。每次选4～5穴，回旋灸，每穴15～20分钟，以局部潮红为宜。每日1次，可嘱患者或家属代灸。

(三)疗效评价
疗效判别标准：临床痊愈：肢体功能恢复正常，或基本恢复正常；有效：肢体畸形及功能有所恢复，肌肉萎缩改善，一般生活能自理；好转：肌力略有增强，皮肤温暖，肢体畸形和功能活动稍有恢复；无效：症状和体征治疗前后无变化者。
共治911例，临床痊愈235例(25.8％)，有效295例(32.4％)，好转329例(35.9％)，无效54例(5.9％)，总有效率为94.1％(5，6)。

电排针
(一)取穴
常用穴：①脾经、胃经经线及穴位，如髀关、梁丘、足三里、丰隆、解溪、箕门、血海、阴陵泉、三阴交等。②胆经、膀胱经线及穴位，如环跳、风市、阳陵泉、阳辅、丘墟、临泣、秩边、殷门、委中、承山、昆仑等。
备用穴：任督脉经穴，如大椎、身柱、命门、气海、中脘、关元等。

(二)治法
常用穴2组交替轮用。备用穴每次选2～3穴。取穴时应据患者病变部位，经络循行走向，并结合麻痹肌群的分布和功能状态进行选样。针刺时间按子午流注纳子法，在脾胃经气血旺盛的辰、巳(即上午7时至11时)时操作为宜。
操作法：在确定有关经线后，从受损部位的始端起，依次进针，宁失穴而不失经，针间距约3厘米，相连成排，每次用两条经线之穴位。然后，依次运针，激发得气，得气后加大指力，以插为主，插多提少，诱发针感循经上下 传导，使针感直达病变经络。最后，用细铜丝缠绕，连结各针。然后，接通脉冲电针仪，进行电刺激。刺激方法为，先密波刺激1分钟，疏波7分钟，疏密波2分钟，最后为断续波10分钟。电流强度，随波形变化而逐步增强。每次共治疗20分钟。每日针1次，12次为一疗程，疗程间隔1周。三个疗程为一阶段，停针6个月后，再作下一阶段治疗。

(三)疗效评价
疗效判断标准：显效：跛行纠正或基本纠正，能跑步，或行走5千米以上，患肢蹬力15～20千克，单肢跳20～50次，肌力差缩小3/4以上，肢围差缩小1/3以上，腱反射近似健侧；有效：治前拄单拐或扶腿助行，治后弃拐行，或扶双拐改单拐，患肢蹬力10～15千克，肌力差缩小1/2以上，肢围差缩小1/4以上，腱反射弱于健侧；好转：运动功能及肌力，较治前好转；无效：症状及体征无改善。
共治1000例，结果显效360例(36.0％)，有效340例(34.0％)，好转260例(26.0％)；无效40例(4.0％)。总有效率为96.0％。年龄小，病程短(＜5年)效果较好，以臀大、中、小肌恢复较快，股四头肌及内收肌恢复较慢(7)。

穴位激光照射　
（一）取穴
常用穴：肩髃、曲池、外关、合谷、髀关、伏免、梁丘、足三里、下巨虚、解溪、血海、阴陵泉、大肠俞、秩边、环跳、承扶、太溪、绝骨。
备用穴：足内翻加正扬、丘墟；足外翻加三阴交、商丘。

（二）治法
每次取4～6穴，以氦氖激光治疗机照射，波长6328埃，输出功率5～7毫瓦，功率密度9600毫瓦/平方厘米，光纤芯径＜200微米，每穴直接照射8分钟。每日1次，12次为一疗程。疗程间隔1周。3疗程为一阶段，阶段间隔3月。
(三)疗效评价
共治100例，显效36例，有效34例，好转26例，无效4例，总有效率96％(9)。

芒针
(一)取穴
常用穴：长强透命门；命门透至阳；至阳透大椎。
备用穴：上肢麻痹加肩髃透曲池，外关透曲池；下肢麻痹加委中透承扶；足外翻加内踝尖透三阴交；足内翻加外踝尖透光明；膝关节后倾加足三里透膝阳关。

(二)治法
常用穴每次均取，备用穴据症而选。取6寸至8寸之26号芒针。快速进针，破皮后，将针体与皮肤成15度夹角，沿皮快速透刺，待针尖抵达透穴后，行抽插3～5次。初期针刺不留针，至患儿不惧针后，可适当留针5～10分钟。每日针1次，10次为一疗程，疗程间隔3～5天。

(三)疗效评价
本法较适宜于恢复期，或症状较轻的后遗症患者。共治疗310例，痊愈158例(50.9％)，显效110例(35.5％)，有效39例(12.7％)，无效3例(0.9％)，总有效率为99.1％(8)。