猫抓病

猫抓病最早于1889年首次报道，1913年，Verhoeff从猫抓病患者的结膜切片中发现一种丝样微生物，当时认为其病原体为立克次体。1983年Wear等从猫抓病患者的病变淋巴结、皮肤组织或结膜组织中分离到病原体，并命名为罗卡利马体(Rochalimaea)，后又重新命名为巴尔通体，其储存宿主是猫。迄今发现导致猫抓病的巴尔通体有2种亚型，即B. henselae和B. quintana。它是一类革兰阴性、氧化酶阴性、营养条件要求苛刻的需氧杆菌。镜下观察可看到一群微小的、弯曲状的革兰阴性棒状小体。巴尔通体可在37℃含5％CO2的血培养基(如含5％羊血的胰酶大豆琼脂、巧克力琼脂、脑心浸液琼脂等)上生长，也可在含小牛血清的肉汤及组织中培养。巴尔通体在血琼脂培养基上生长缓慢，一般培养12～14天才能看到典型的菌落生长，有时需45天。菌落呈灰白色圆形突起，边沿光滑或粗糙，接种环刮起后可见圆形小坑，是巴尔通体菌落向培养基中下陷生长的现象。在传代培养阶段，通常只需3～5天就长出克隆菌落。适合分离巴尔通体的标本有血液、淋巴组织、吸出物、皮肤及其他器官的活检标本。对于无其他临床症状的CSD病人来说，淋巴标本要优于血液标本。对于反复发烧、心内膜炎、杆菌性血管瘤(BacillaryAngiomatosis，BA)，肝紫癜(Peliosishepatitis，PH)及其他系统损伤的病人来说，血培养的效果较好。对于血液和淋巴标本来说，细胞培养也证明是有价值的方法。

传染源 主要是带菌的猫(通常在1岁以下)。病原体存在于猫的口咽部，猫受染后可形成菌血症，并可通过猫身上的跳蚤在猫群中传播，故猫的带菌率相当高，有报道宠物猫的感染率达40%。

传播途径 人通常是在被猫抓伤、咬伤或与猫密切接触后而感染。

易感人群 养宠物者以青少年和儿童居多。

在美国，猫抓病的年发病率约为9.3/10万，其中80%为儿童发病，90%的患者有接触猫的病史，秋冬季节多发，男性多于女性。
该病潜伏期一般10－30天，少数的可以几个月乃至一两年。人被猫轻微抓伤后3至10天后，病人在抓伤处出现皮损。

全身表现

典型原发损伤为一红斑性,有痂丘疹(少见脓性)，直径2至6mm。2周内产生局部淋巴腺病，常为单侧性，为抓伤侧(影响腋窝、上滑车、下颌下、颈或腹股沟淋巴结)。淋巴结起初结实而柔软，后来变得有波动感，可有液体流出并形成瘘管。患者发热、乏力、头痛、厌食的症状与淋巴腺病可同时出现。

眼部病变

Leber视神经视网膜炎　Leber于1916年首先描述这类眼部病变，表现为视力下降、视盘水肿和黄斑部星芒状渗出，并将其命名为视神经视网膜炎。Dreyer1984年报告27例此类患者，并命名为Leber特发性星芒状(idiopathicstellate)视神经视网膜炎，现已证明其病因多为巴尔通体感染。因此，Kerkhoff等又将眼部猫抓病命名为拟眼巴尔通体病(presumedocularbartonellosis)。猫抓病的最常见、最典型的眼部表现为视神经视网膜炎，常出现于全身感染症状后1～2周，眼底表现为视盘及视盘周围水肿，并伴有黄斑部水肿及星芒状渗出。有时可出现局灶性或多灶性灰白色视网膜病灶。视野检查可出现生理盲点扩大、中心或傍中心暗点。瞳孔检查可出现相对性瞳孔传入缺陷。经过一段治疗后，多数患者可恢复大部分视力，少数患者遗留有视盘灰白色和黄斑部星芒状渗出，并有不同程度的视功能损害。有时患者表现为单纯的视盘炎或不伴有视力下降的视盘水肿。Fish等报告1例视盘周围血管瘤病(peripapilliaryangiomatosis)病人，眼底表现为视盘水肿、视盘周围小血管纡曲扩张、乳头黄斑区视网膜浆液性脱离、视网膜有散在出血和浸润性病灶。经抗生素治疗后视网膜下浆液吸收，部分视力恢复。当中枢神经系统出现病变时，可出现一些眼部症状，如眼肌麻痹、动眼神经麻痹、视盘水肿或视野缺损等。
　
Parinaud眼腺综合征　主要表现为单侧滤泡性结膜炎、同侧耳前或颌下淋巴结肿大和低热三联症。主要症状有结膜红肿、充血和有分泌物。此综合征可由多种致病微生物感染引起，其中猫抓病是最常见的病因。

葡萄膜炎　Soheilian等报告1例中间部葡萄膜炎患者，眼部表现为眼底中周边部的视网膜血管周围渗出并蔓延至睫状体扁平部、玻璃体出现细胞，视盘和黄斑部均无异常。Rothova等测定138例各种葡萄膜炎患者血清，结果9例阳性，其中8例为全葡萄膜炎。

视网膜病变　主要表现为视网膜血管炎性病变，眼底表现为单灶多灶性视网膜血管炎症，可伴发或不伴发于视神经视网膜炎症。还可出现视网膜下灰白色的限局性浸润性病灶，伴有散在性点状出血。其他少见表现还有视网膜结节、浆液性视网膜脱离、视网膜分支动脉(或静脉)阻塞等。

黄斑部浆液性脱离　Zacchei等报告1例黄斑部浆液性脱离患者，并不伴有视神经视网膜病变，提示当患者有接触猫的病史或出现猫抓病的全身症状时，黄斑部视网膜神经上皮的浆液性脱离有可能。

其他症状

归因于猫抓还有部分病人出现一些不常见的症状：如眼腺综合征(结膜炎伴可触及的耳前淋巴结)、神经症状(脑病变、急性发作、神经视网膜炎、髓炎、下身麻痹、脑动脉炎及肝、脾肉芽肿病。其他少见症状包括红斑性结节、骨髓溶解损伤和血小板减少性紫癜。

血白细胞计数及分类、血小板计数；淋巴结穿刺或活检，作细菌培养、涂片染色镜检；或制超薄切片后染色镜检，观察有无革兰阴性小杆菌，呈分散、短链或簇状分布。
病原学方法　采集可疑患者肿胀的皮肤、淋巴结或结膜活检标本，用Warthin-Starry银染法可查见巴尔通体。
间接荧光抗体试验　是诊断猫抓病的最常用血清学方法，敏感性可达95%。
酶联免疫吸附试验　酶免疫技术的敏感性要高于间接荧光抗体试验，由于这2种方法均可测定IgM抗体，因而可用于早期诊断。
聚合酶链反应技术　是近年来新兴的一种分子生物学方法，可通过快速测定巴尔通体DNA而确诊。
皮肤试验　取猫抓病患者的化脓性淋巴结病变组织中的灭菌稀释脓液，给可疑患者皮内注射，48h后观察患者注射点皮肤的红肿情况来判定患者的感染情况。但对于早期感染(4wk内)患者的阳性诊断率较低，另外初次感染数年后仍可保持阳性结果。
此外还应进行相应的临床及实验室检查来除外其他感染性病因，如结核病、莱姆病、类肉瘤病或梅毒等。

诊断猫抓病主要依据其典型的皮肤、淋巴结或眼部临床表现、有被猫抓伤或咬伤史和实验室特殊检查方法。目前常用的实验室方法有病原体培养分离、血清抗体测定和皮肤试验。

病原学方法　采集可疑患者肿胀的皮肤、淋巴结或结膜活检标本，用Warthin-Starry银染法可查见巴尔通体。
间接荧光抗体试验　是诊断猫抓病的最常用血清学方法，敏感性可达95%。
酶联免疫吸附试验　酶免疫技术的敏感性要高于间接荧光抗体试验，由于这2种方法均可测定IgM抗体，因而可用于早期诊断。
聚合酶链反应技术　是近年来新兴的一种分子生物学方法，可通过快速测定巴尔通体DNA而确诊。
皮肤试验　取猫抓病患者的化脓性淋巴结病变组织中的灭菌稀释脓液，给可疑患者皮内注射，48小时后观察患者注射点皮肤的红肿情况来判定患者的感染情况。但对于早期感染(4wk内)患者的阳性诊断率较低，另外初次感染数年后仍可保持阳性结果。
此外还应进行相应的临床及实验室检查来除外其他感染性病因，如结核病、莱姆病、类肉瘤病或梅毒等。

迄今为止，对猫抓病尚无特效的治疗药物。1988年英国等一些国家发表了体外研究资料，提示猫抓病巴尔通体对头孢西丁、头孢噻肟、庆大霉素、丁氨卡那霉素、妥布霉素、奈替米星和美洛西林敏感。1992年Margileth回顾观察268例猫抓病患者选用18种不同的抗生素治疗，结果发现14种抗生素效果差或无效果，口服效果最好的3种药物是利福平、环丙沙星和复方新诺明，庆大霉素是最有效的静脉用药。一般认为，免疫功能正常的患者患有轻度或中度的猫抓病（局部淋巴结病）时可不予抗生素治疗。最近有资料提示，阿齐霉素可能有一定的治疗效果，但有待于临床的进一步证实。
　　
皮肤切开有助于淋巴结内液化后坏死组织的引流（约10%的患者）。若对液化的淋巴结进行手术切除，应予填塞引流，并保持伤口开放，留待二期愈合。但一般没有必要完全切除淋巴结，皮肤切开后，液化的淋巴结可以完全愈合，不会慢性化或形成窦道。

皮质类固醇药物　在炎症急性期，不论是否合用抗生素，应用皮质类固醇药物均可减轻炎症反应和缩短病程。但多数学者对皮质类固醇药物在猫抓病中的的作用持怀疑态度。因此，有关各种药物对猫抓病的疗效尚有待于进一步随机化临床研究。

本病属良性自限性疾病，在2～3个月可自行缓解，绝大多数患者预后良好，免疫功能正常者患猫抓病未见有死亡的报告，但免疫功能障碍者(例如艾滋病)患播散性猫抓病有个别死亡的报告。文献资料中复发性猫抓病极为罕见。
　

1、要特别注意宠物卫生。不要和宠物过分亲密接触，尤其在春季等动物发情季节，要特别注意与流浪猫狗保持距离。
2、需避免被动物咬、抓伤，尤其在春季动物发情时，尽量少刺激动物，以免造成不必要的伤害，万一不幸被咬、抓伤后，可局部涂抹碘酒及酒精，并及时上医院注射狂犬疫苗。
3、年轻的父母要教育孩子不要玩猫、狗等宠物。
4、有幼儿的家庭最好不要养宠物，以免孩子染上猫抓病及体癣等宠物病。

1、PCR检测核酸扩增技术的应用，尤其是广谱PCR技术和基因测序已经成功用于检测和确诊巴尔通体感染。为评估PCR方法的检测效能，SophieW等用特异性引物对46名临床确诊的CSD病人进行htrA基因的PCR扩增，结果45份扩增出414bp的阳性片断，灵敏度高达98%，特异度100%(41/41)。而Hansmann用同样的引物对临床CSD病人的淋巴标本进行PCR检测，灵敏度仅76%。通过对汉赛巴尔通体16SrRNA编码基因进行分析，可区分出2种不同的基因型即Houston-1和Marseille型，同时也代表了人类分离株的2种不同的血清型(HoustonⅠ；MarseilleⅡ型)。另外，柠檬酸合成酶基因(gltA)、16S核糖体DNA(rDNA)、DNA指纹印迹分析如重复序列聚合酶联反应(REP-PCR)和肠杆菌基因间重复序列PCR(ERIC-PCR)等也可用于区分汉塞巴尔通体的2种基因型。Hsp60基因groEL和rpoB的序列变异可在种水平上区分出汉塞巴尔通体及其2种不同的基因型。Zeaiter等分别用起源于基因间隔区(ITS)、groEL及pap31序列的3对特异性引物对临床确诊的CSD病人的淋巴活检标本进行PCR检测，扩增出3种特异性基因片断，证明ITS引物种属水平上检测巴尔通体，groEL引物则可区分出2种不同的汉赛巴尔通体即Houston-1和Marseille型，而pap31引物则能更详细的区分出4种不同汉赛巴尔通体亚型即Marseille、CAL-1、Houston-1和1种新的变异性ZF-1。但PCR方法尚存在很大缺陷，如PCR引物结合缺乏特异性，实验室污染等。

2、血清学方法分离巴尔通体通常既耗时又不易成功，PCR在检测临床样品时可作为一种快速特异的病原检测方法，但需要适当的实验设备和器材。对于许多临床实验室来说，确诊临床可疑CSD最实用的诊断方法是血清学检测。

（1）免疫荧光抗体检测（IFA）汉赛巴尔通体作为CSD的主要致病菌，主要是依靠IFA的血清学方法进行检测。汉赛巴尔通体易于自动黏附，这种细菌成簇的现象会阻碍产生分散的全菌抗原，血清学检测的灵敏度因不同实验室而异，从100%到30%以下不等，在预测IFA诊断效能的早期报道中，用汉赛巴尔通体IgG≥1∶64的滴度检测CSD，灵敏度为84%（38/45），特异度为96%（108/112）。另一项研究表明，对于临床诊断的CSD病例，88％的汉赛巴尔通体IgG≥1∶64，而世界各地的健康人群调查，汉赛巴尔通体抗体阳性率在36%～11%不等。2003年Rolain等用PCR确诊的200名CSD病人血清进行IFA方法的评估，结果发现，其灵敏度86.8%，特异度74.1%，阳性预测值 79.6% 。Michael等用商业化的巴尔通体IgG抗原片（MRL）检测城市和农村人群猫抓病血清标本，灵敏度和特异度分别为84.6%和93.4%。Bergmans等认为，用IFA方法进行检测时，汉赛巴尔通体与Vero细胞混合培养几天要比混合培养几小时的灵敏度要高。IFA主要用来检测抗BhenselaeIgG抗体，对抗IgM的检测不理想。另外，来自观察者的变异也影响结果的判断，IFA也不适合自动化操作和大规模样本检测。另外，当用细菌全细胞作为抗原时，则存在特异性抗原的血清学交叉反应，尤其是与五日热巴尔通体之间的交叉反应。

（2）酶免疫学实验（EIA）    目前，用于巴尔通体酶免疫试验多是用灭活的细菌全抗原和提取的外膜蛋白抗原。常规的外膜蛋白的制备方法是将巴尔通体菌株接种在含5％的血琼脂培养基上，在37℃，5％CO2环境中培养1周左右，收集菌落用缓冲液悬浮、洗涤并离心，56℃30min灭活后，用超声波粉碎机粉碎并离心除去较大的细胞碎片和细胞器等，对上清液进行约100000g超速离心1h，取沉淀悬浮于缓冲液中，离心重复3次。最后，取沉淀悬浮于蒸馏水中即可。用外膜蛋白包被高吸附ELISA板，进行酶联免疫抗体的测定是国外实验室较常用的方法。Patnaik等用EIA方法检测确诊的CSD病人，其中94％的血清抗汉赛巴尔通体IgG阳性，10％的对照阳性，仅2％的健康献血者中抗汉赛巴尔通体IgG阳性。

（3）血清学检测影响因素几个因素可能会影响血清学检测的灵敏度。首先，灵敏度根据疾病的定义不同而改变。CSD曾被定义为局限性淋巴管炎伴特征性组织病理学变化（肉芽肿），有猫接触史和猫抓的皮肤损伤点，皮肤抗 原检测阳性，并排出其他原因造成的淋巴管炎。近年来，这些限制性的诊断方法已很少使用，皮肤的抗原检测由于其潜在的健康隐患已逐渐被淘汰，淋巴活检也很少使用。然而，很多抗汉赛巴尔通体抗体水平较高的病人却没有明显的猫接触史，许多病人也没有明显的CSD特征，用上述限制性的定义可能会高估血清学检测的灵敏度。另外，临界值的高低也可影响到血清学灵敏度，Zangwill等报道的灵敏度和特异度分别为84％和90％，若临界值定在1∶512，特异度可高达99％，而灵敏度则下降到64％。巴尔通体菌株在血琼脂培养上进行传代培养，即使是有限的几代，与从猫血中新鲜分离的菌株相比，也能导致菌株毒力的减弱，从而产生较低的抗体反应。另外，抗原的制备对结果的影响也很大，同细胞培养菌株相比，用琼脂培养基培养的菌株制备的抗原其A值偏低。另外，抗原变异也可导致较弱的抗原抗体反应。血清学方法尤其是IFA,已经是临床及实验室诊断猫抓病最广泛和实用的方法，但血清学方法不能区分出汉赛和五日热巴尔通体的感染。Sander等报道的猫抓病人中，两者之间的交叉反应高达95%以上。汉赛巴尔通体与Coxiellaburnetii和Chlamydiapsittaci之间也存在较强的交叉反应。在进行免疫学检测之前，对可能造成交叉反应的抗原进行血清吸收试验，可提高检测效果。另外，用当地的分离株或混合株作为抗原用EIA和IFA检测可提高血清学诊断CSD的效果。聚丙烯酰胺凝胶电泳（SDS-PAGE）和免疫印迹分析（westernblotting）也是实验室常用的诊断猫抓病的辅助方法，通过不同的SDS-PAGE蛋白电泳图分析，可区分出不同巴尔通体种属，用无日热巴尔通体、汉赛巴尔通体、杆菌性巴尔通体（Bbacilliformis）及伊丽莎白巴尔通体（Belizabethae）的抗血清做Westernblotting实验，也能区分出不同的巴尔通体种属和亚种。一些实验室也用斑点杂交试验和细胞脂肪酸分析进行猫抓病及巴尔通体感染的辅助检测。