非淋球菌性尿道炎

非淋球菌性尿道炎(non-gonococcal u-rethritis, NGU）是指由性接触传染的一种尿道炎，它在临床上有尿道炎的表现，但在尿道分泌物中查不到淋球菌。由于女性在患本病时不仅有尿道的炎症，而且有子宫颈炎等生殖道的炎症。因此，仅称之为尿道炎显得不够确切，而将其称为非特异性生殖道感染（non specific genital infection，NSGI）。患者在一次性接触中，可同时感染上淋球菌和沙眼衣原体，由于淋菌性尿道炎的潜伏期较短，平均在3-5天后即发病，而衣原体感染潜伏期较长，常为1-3周。因此，当淋病治愈后，NGU的潜伏期到了，开始发病，这种在淋病后出现的尿道炎，称之谓“淋病后尿道炎”(post-gonorrhea urethritis, PGU)实际上是NGU的表现。

非淋茵性尿道炎是指由淋菌以外的其它病原体，主要是沙眼衣原体、尿素分解支原体所引起的尿道炎。

自20世纪60年代中期以来，衣原体感染患者例数不断增加，据世界卫生组织估计，全世界每年新发生可以治愈的性病病例2.5亿例，其中衣原体感染6 700万例，另据WHO西太区办公室资料，1993-1996年性病低危人群中衣原体感染率为5. 6％（菲律宾）和2.5％（越南），而在高危人群（妓女、暗娼）中，感染率可达17.3％（菲律宾）。在英格兰和威尔士，1960-1986年上报的NGU病例已从2.2万上升到11万例。在美国，衣原体感染的发病率已从1987年的91.4/10万上升到1991年的197.5/10万。在我国，NGU的发病率也呈逐年上升趋势，根据26个性病监测点资料，1993年NGU的报道例数为1 404例，发病率为4/10万，占性病的第三位；1998年NGU的报道例数为121 564例，发病率为9.74/10万，5年间发病率翻了一番，但仍居性病的第三位；2000年NGU的报道例数为241 016例，发病率为19.33/10万，两年间NGU的发病率接近翻了一番，所居性病位置越过尖锐湿疣居第二位。女性患者多于男性患者。据美国1987^-1991年对35个州的统计，衣原体感染病例中女性与男性之比为5. 9：3. 3。1991年女性人群发病率为281.2/10万，而男性为47.7/10万。其产生原因可能是对无症状女性进行了有效筛查而感染女性的男性性伴侣则未得到诊断、治疗和报道。在我国，从报道的病例数看似乎男性多于女性。此外，衣原体感染还和多性伴、既往的淋球菌感染史有关。应该指出，由于检查方法和疫情报告制度所限，NGU的发病率还不可能十分准确，如能提供简便的诊断方法，估计发病人数还可能增多，而更靠近实际发病人数。

本病40%-50％由沙眼衣原体(chlamydiatrachomatis）引起，20%-30％由解脉支原体(ureaplasma urealyticum)引起，尚有10％一20％由阴道毛滴虫(trichomonas vaginalis)，白色念珠菌(candida albicans)、单纯疤疹病毒(herpes simplex virus)、生殖支原体(my-coplasma genitalium)、腺病毒(adenovirus )和类杆菌等微生物引起。
1.衣原体衣原体是介于细菌和病毒之间的微生物。它寄生于人体细胞内，含脱氧核糖核酸和核糖核酸。在其生活周期中，有原体和始体两种形态。原体体积较小（直径为200 ~ 300nm），细胞质致密，具有高度传染性。它进入敏感细胞后，体积变大（直径可达800^1 200nm），成为始体，细胞浆变得疏松或呈网状，因而始体又称为网状体，没有传染性但具有新陈代谢活性，在宿主细胞内行二分裂繁殖。衣原体有15个血清型，其中A,B,Ba和C型引起沙眼,D,E,F,G,H,I,J及K型引起尿道炎、附肇炎、前列腺炎、直肠炎、宫颈炎、输卵管炎、盆腔炎、肝周炎和Re-iter病，L1,L2和L3型引起性病性淋巴肉芽肿。衣原体对热敏感，56一60℃仅能存活5 ^- l0min，但能耐低温，在冷冻条件下存活数年。0.1％甲醛、o.5％石炭酸可将其迅速杀死，75写乙醇杀灭力强，30s有效。
2.支原体属于柔膜体类原核微生物，它能在人工培养基上生长。由于它没有细胞壁，因而形态上呈多样性，常见的有圆形、椭圆形，球杆形和不规则形。它能通过细胞滤器。支原体在固体或半固体培养基上培养形成“油煎蛋样”特殊形态的集落，这对支原体的鉴定具有重要参考价值。引起NGU的支原体主要是解脉支原体，是一种特殊型的支原体。集落较小，在生长密处仅l0nmo它常寄生于尿道上皮内，能将尿素分解成氨。
支原体对外环境的抵抗力都较弱，加热450C 15-30min或550C 5~15min即可将其杀死，实验室的常用消毒剂如福尔马林、石炭酸、煤酚皂溶液等极易将其灭活。

1.沙眼衣原体的致病机制宿主细胞被沙眼衣原体感染后，糖代谢及蛋白代谢不受明显影响，但核酸合成被严重抑制。这种抑制作用的可能原因之一是沙眼衣原体在胞浆中产生一种抑制性物质，阻断宿主细胞合成DNA。另一种可能原因是宿主细胞核与胞浆中包涵体内的沙眼衣原体原体竞争胞浆中的能源及合成DNA所必需的前体，而沙眼衣原体占优势；这样沙眼衣原体在宿主细胞内利用能源及营养物质，由原体发育成始体，再以二分裂方式繁殖，产生原体；如此循环反复，产生大量的原体，并生成有害的代谢产物，最终常导致包涵体膜破裂、宿主细胞死亡。大量子代沙眼衣原体的原体随之释放出来，感染的新的易感细胞。在沙眼衣原体感染的过程中，宿主会出现体液免疫和细胞免疫反应。这些反应具有双重作用。一方面具有免疫防御和保护作用，另一方面也会造成免疫损伤。体液免疫有全身和局部抗体参与。针对沙眼衣原体的保护性免疫是血清型特异性，可以中和沙眼衣原体的感染性，对再次感染具有有限的保护作用。但这种作用为期较短，较长时间间隔后再感染沙眼衣原体则不起保护作用。细胞免疫是多方面的。一方面在沙眼衣原体外膜的热休克蛋白(HSP60)刺激下，会产生特异性细胞毒T淋巴细胞，这种细胞可以溶解多种血清型沙眼衣原体感染的细胞。另一方面会激活CD4和CD梦T细胞；CD4 T细胞分泌细胞因子，激活非特异性效应细胞和抗原特异性效应细胞如B细胞和CDS T细胞；CD才T细胞的功能主要是溶解靶细胞，对抵御病毒感染和胞内寄生菌感染具有重要作用。再一方面，最近发现一种存在于周围组织如表皮和上皮部位携带y8T细胞受体的T细胞，这种细胞在HSP60刺激下，能诱导产生Thl细胞的防御反应，这种反应可能是通过产生7-干扰素而起中等强度保护作用的。沙眼衣原体感染导致宿主的主要病理改变是慢性炎症，造成组织损伤和瘫痕形成。这些改变的具体机制尚未弄清，但已知宿主免疫系统介导的反应在促使慢性损伤性后遗症的发生方面起很大作用。

2.解脉支原体的致病机制解脉支原体能通过受体勃附在泌尿生殖道上皮细胞、红细胞、巨噬细胞及精子表面。当解脉支原体勃附在宿主细胞表面之后，立即从宿主细胞表面摄取营养物质，利用膜内的胆固醇，耗竭宿主细胞膜的主要成分，引起宿主细胞损伤。解脉支原体豁附在精子表面之后，除了阻碍精子运动外，所产生的神经氨酸酶样物质还可干扰精子与卵子的结合，引起不育和不孕。解脉支原体中的尿素酶分解尿素所产生大量的氨，毒害细胞。

1.性接触传染通过NGU患者或携带者性接触而致传染。成人男性以尿道，女性以宫颈为感染部位。泌尿生殖道支原体的感染率随着性伴数的增加而增加，超过6个性伴的男子,48％有解脉支原体感染；性生活混乱的女性，其阴道分泌物中支原体的检出率亦很高。
2.产道传染新生儿可在分娩过程中由母亲产道感染，可引起新生儿肺炎、结膜炎和女婴阴道炎。
3.间接传染通过患者的衣物、用具或未经严格消毒的妇产科器械而间接接触传染。
4.自体传染通过手或污染物可使病原体从生殖器接触传染到眼睛或咽喉等处。

1．多有不洁性交史，潜伏期1—3周。
2、起病不如淋病急，症状拖延，时轻时重，但比淋病轻。约50%的病人有尿痛、尿道痒等症状，可伴轻重不同的尿急，尿痛，尿道红肿，有粘液性分泌物，晨起徘尿前尿道口溢液，常污染内裤，以上症状在男性较为明显。初诊时很易被漏诊，女性非淋菌性尿道炎症更轻，无尿痛或轻微尿痛，可出现少量分泌物。有时宫颈也有炎症或糜烂，宫颈分泌物中有多数分叶型白细胞(高倍镜下每视野超过10个)。
3、尿道分泌物少，稀薄，粘液性或粘膜脓性。较长时间不排尿(如晨起)尿道外口可溢出少量稀薄分泌物。有时仅表现为晨起痂膜封住尿道口或污染内裤。检查时，需由后向前按挤前尿道才可能有少许分泌物由尿道口溢出。有时病人有症状无分泌物，也可无症状而有分泌物。男性可合并附睾炎，附睾肿大，发硬且有触痛，有的还可合并睾丸炎，前列腺炎等。
4、常与淋病同时感染。前者先出现淋病症状，经抗淋病治疗后，淋球菌被青霉素杀死，而衣原体、支原体依然存在。在感染1-3周后发病。临床上很易被误认为淋病未治愈或复发。
5、处理不当或治疗不及时可引起并发症(1%)。如急性附睾炎、前列腺炎、结肠炎、咽炎。女性宫颈炎、宫颈糜烂、前庭大腺炎、阴道炎、输卵管炎、盆腔炎、异位妊娠、不育等。
6、新生儿通过感染的产道、生后3-13d可发生眼结膜炎，眼部有粘液脓性分泌物，也可无分泌物。但多不侵犯角膜。出生后2-3周可发生肺炎。症状不断加重，呼吸急促为其特点，但不发热。其中半数患儿有眼结膜炎。
7、极少数病人可伴发Reifer综合征：尿道炎、关节炎、角膜炎、结合膜炎及皮疹。

1.起病不如淋病急，症状拖延，时轻时重，但比淋病轻。约50%的病人有尿痛、尿道痒等症状。初诊时很易被漏诊。女性非淋菌性尿道炎症更轻，无尿痛或轻微尿痛，可出现少量分泌物。有时宫颈也有炎症或糜烂，宫颈分泌物中有多数分叶型白细胞(高倍镜下每视野超过10个)。

2.尿道分泌物少，稀薄，粘液性或粘膜脓性。较长时间不排尿(如晨起)尿道外口可溢出少量稀薄分泌物。有时仅表现为晨起痂膜封住尿道口或污染内裤。检查时，需由后向前按挤前尿道才可能有少许分泌物由尿道口溢出。有时病人有症状无分泌物，也可无症状而有分泌物。

3.常与淋病同时感染。前者先出现淋病症状，经抗淋病治疗后，淋球菌被青霉素杀死，而衣原体、支原体依然存在。在感染1-3周后发病。临床上很易被误认为淋病未治愈或复发。

4.处理不当或治疗不及时可引起并发症(1%)。宫颈炎、宫颈糜烂、前庭大腺炎、阴道炎、输卵管炎、盆腔炎、异位妊娠、不育等。

5.新生儿通过感染的产道、生后3-13d可发生眼结膜炎，眼部有粘液脓性分泌物，也可无分泌物。但多不侵犯角膜。出生后2-3周可发生肺炎。症状不断加重，呼吸急促为其特点，但不发热。其中半数患儿有眼结膜炎。

6.极少数病人可伴发Reifer综合征：尿道炎、关节炎、角膜炎、结合膜炎及皮疹。

出现上述非淋菌性尿道炎症状时，一定要及时到医院检查。要做到万无一失，最好到正规专科医院全面检查，不要侥幸过关。

NGU好发于青年，25岁以上约占60％。潜伏期比淋病长，平均为1-3周。男性和女性NGU的症状有所不同。

1.男性主要临床表现

(1)症状：有30％-40％的患者无任何症状，也有不少患者症状不典型，约有一半的患者初诊时易被误诊。典型的症状是尿道痉痒伴有不同程度的尿频、尿急、尿痛及排尿困难。较长时间不排尿或晨起首次排尿前，尿道外口可逸出少许勃液性分泌物，严重者可有赫液脓性分物。10％的病例症状持续存在或反复发作。这类患者常与治疗不彻底或不适当、尿道结构异常、饮酒过度、性行为频繁以及心理障碍有关。在反复发作的病例中，每次发作的病情一般都比上一次轻，但患者的心情却一次比一次沉重，有的甚至坐卧不安，惟恐自己得了不治之症。在一些频繁发作的病例中，即使在发作间期，尿道不适感仍持续存在；另些病例症状不明显，尿道分泌物涂片中却有较多的脓细胞。
(2)体征：常见尿道口红肿及尿道分泌物。反复发作衣原体感染的顽固性病例，尿道口周围一圈隆起，常呈唇样红肿，带有光泽，不易消退；念珠菌感染的顽固性病例尿道口可呈漏斗状扩张，暗红色，带有少许鳞屑，多伴有龟头包皮炎；支原体及滴虫感染的病尿道口红肿不明显。尿道分泌物常为浆液性或豁液脓性，其中支原体、白色念珠菌及单纯疤疹病毒感染者分泌物呈浆液性居多，衣原体或杂菌感染者，分泌物呈薪液脓性居多。单纯疤疹病毒感染者可发生腹股沟淋巴结肿大，并有压痛。

2.女性患者临床表现

(1)症状：多无症状。当有尿道炎时，约有50％的患者有尿急、尿频及排尿困难，但无尿痛症状或仅有轻微尿痛。宫颈是女性主要感染部位，主要症状为薪液脓性宫颈内膜炎，可有白带增多、外阴阴道痉痒及下腹部不适等症状。
(2)体征：检查尿道口可有潮红和肿胀，可压迫尿道可有少量淡黄色分泌物。用白色棉拭子插人宫颈口后稍加转动，取出后肉眼可见拭子变为浅黄色。宫颈充血，水肿也常发生，用拭子在鳞状和柱状上皮交界处转动会引起出血。由于衣原体和支原体不寄生于复层鳞状上皮，所以一般不引起阴道炎。

1.男性非淋菌性尿道炎的并发症

(1)前列腺炎：急性期排尿有较剧烈的疼痛感，并向尿道、阴囊和臀部方向放射。直肠有坠胀。也可合并排尿困难和阴茎痛性勃起，少数伴有发热或全身不适。直肠指检有前列腺肿大和压痛。尿中可出现透明丝状物或灰白色块状物。多数患者开始时即为慢性表现，表现为排尿不适、有会阴部、腹股沟、耻骨联合上部、腰背部的轻微疼痛或酸胀感。检查时前列腺呈不对称肿大、变硬或硬结。
(2)附睾炎：可分急性和慢性。急性非淋菌性附睾炎较少见，发生率为1％，常与尿道炎症同时存在，多为单侧性。表现为附睾肿大，变硬，输精管增粗、触痛，也可有阴囊水肿。慢性期时，附睾尾部可有硬结和精索增粗。常可因性生活过度和酗酒等诱因引起急性发作。附皋炎时血清抗体有明显增高，因此，血清学检查对附睾炎的诊断有较大意义。
(3)精囊精索炎：常与前列腺同时存在。其临床表现与前列腺炎相似，同时有精液带血、射精痛和遗精次数增多等症状。直肠指检可发现前列腺上界两侧压痛、肿胀或有条束状物。
(4) Reiter病：患者有尿道炎、眼结膜炎和多发性对称性关节炎。部分患者有阴茎头和包皮内的浅表糜烂，边缘稍高，融合成多环状，称为环状阴茎头炎。受累的关节以膝、跺和肘为多见。关节病变可长达数月，偶尔并发心肌炎、胸膜炎和多发性神经炎，抽取关节渗出液有时可查出衣原体。血清中抗衣原体抗体滴度亦有所升高。但Reiter综合征可能由多种原因引起，衣原体感染仅可能是其中之一。

2.女性沙眼衣原体感染的并发症

（1)急慢性盆腔炎：急性盆腔炎时表现为发热、头痛、食欲不振和下腹部疼痛，可伴有腹胀、恶心和呕吐等消化道症状。检查时下腹部有压痛和反跳痛，子宫体压痛和活动度受限，宫体两侧有压痛，有时可们及肿物。慢性盆腔炎时全身症状多不明显，主要表现为下腹部坠胀感和疼痛、腰酸和白带增多等。卵巢功能受影响时出现月经不调。子宫内膜炎时可使月经量增多、经期延长或缩短、下腹部钝痛。子宫体活动受限，一侧或两侧输卵管增粗呈条索状，有时可们及囊性肿物，周围有压痛。反复发作可导致输卵管阻塞而出现不孕和异位妊娠、流产、早产和死胎等。
(2)前庭大腺炎：在小阴唇和处女膜间的腺体开口处出现潮红、水肿和局部疼痛，严重时可出现脓肿。慢性反复发作可形成囊肿，检查时可触及肿大的腺管及腺体。
(3)直肠炎：患者可有肛门疹痒、疼痛及豁液性分泌物。可见于男性同性恋患者，或是由于病原体的分泌物从泌尿生殖道感染肛门所致。
(4)肛周炎：是由沙眼衣原体引起的肝脏表面和邻近腹膜的局限性纤维性炎症，引起肝和隔肌粘连，致使右上腹疼痛。临床上主要表现为发热、盆腔痛和肛区痛。

NGU的实验室检查主要是指沙眼衣原体和解脉支原体的病原学和血清学检查。
1.直接免疫荧光法是将特异的衣原体单克隆抗体用荧光素标记后来检查标本中衣原体，如标本中有衣原体抗原（包涵体或原体），则和抗体结合，在荧光显微镜下可见苹果绿色的荧光。一张涂片中衣原体原体数在10个以上时，结果判断为阳性。本试验的敏感性和特异性可分别达到80％^-95％。
2.酶免疫测定法检测患者泌尿生殖道标本中的衣原体抗原，判断结果比较客观。本试验的敏感性为60％一90％，特异性为92％一97％。
3.衣原体培养衣原体是专性细胞内寄生物，只有在活细胞中才能生长和增殖。目前实验室常用的细胞为McCoy细胞及Heh229细胞。所取标本中必须含有活细胞。因此，取材的棉拭子一定要插在柱状上皮部位，旋转且放置20s,以便拭子吸附更多的细胞。细胞培养是诊断和鉴定沙眼衣原体的金标准方法，敏感性和特异性均高。但需一定的条件，且操作比较复杂、较费时。
4.解脉支原体的分离培养解脉支原体可以在含有尿素的人工培养基中生长，分解尿素产生氨，使培养基变为碱性，培养基中的指示剂由黄变红。因此，如将标本接种于液体培养基中，液体培养基由黄变红，液体仍澄清时，则可能有支原体生长。此时吸出培养物少许，经稀释后接种于固体或半固体培养基中，经3-5天培养。检查时，先用Di-errs染液染色，再用低倍镜观察，如见到呈“油煎蛋”样集落，则标本为阳性。
5.多聚酶链反应（PCR）与连接酶链反应（LCR）由于其敏感性及特异性均高，因此不但可用尿道或宫颈拭子取标本做检查

对NGU的诊断，根据婚外性接触史，潜伏期较长以及临床表现。患者分泌物涂片和培养应排除淋球菌，但作为临床诊断，一般仅要求在革兰染色的涂片中，用油镜检查平均每视野有4个以上多形核白细胞即有诊断意义。若患者无明显的分泌物时，可取10 ^-15M1清晨首次尿或间隔长时间(4h以上后）的尿做离心，取沉渣进行检查，在高倍镜（400倍）视野下每视野平均有多于15个多形核细胞有诊断意义。在NGU的鉴别诊断中，首先应和淋菌性尿道炎区别

由衣原体和支原体引起的NGU如不积极治疗，症状可持续数月之久，并有发生并发症的可能。目前常用的治疗方案有以下几种。
1.美国疾病防冶中心（CDC）治疗方案
(1)支原体感染：①推荐治疗方案：多西环素（强力霉素）100mg,口服，每日2次，共7d.②替代治疗方案：红霉素500mg,口服，每日4次，共7d；或红霉素唬拍酸乙醋800mg,口服，每日4次，共7d.如果患者不能耐受大剂量红霉素连续口服，可使用下列方案的其中之一；红霉素250mg,口服，每日4次，共14d；或红霉素唬拍乙醋400mg,口服，每日4次，共14d.
(2)衣原体感染：①推荐治疗方案：多西环素（强力霉素）l00mg,,口服，每日2次，共7d;或阿奇霉素1g,单剂量口服。②替代治疗方案：氧氟沙星300mg,口服，每日2次，共7d,或红霉素500mg,口服，每日4次，共7d;
或红霉素琉拍酸乙酯800mg,口服，每日4次，共7d;或磺胺异嗯哇500mg,口服，每日4次，共10d(疗效次于其他方案）。③合并妊娠时的考虑推荐使用：红霉素500mg,口服，每日4次，共7d.替代治疗方案包括：红霉素250mg,口服，每日4次，共14d;或红霉素琥珀酸乙酯800mg,口服，每日4次，共7d;或红霉素琥珀酸乙酯400mg,口服，每日4次，共14d。如果红霉素不能耐受，可用阿莫西林 500mg,口服，每日3次，共7^-l0do
2.中华人民共和国卫生部卫生防疫司《性病防治手册》推荐方案
(1)治疗由衣原体或支原体引起的成人无并发症尿道炎和宫颈炎的推荐方案：多西环素100 mg,口服，每日2次，连续7d;或盐酸四环素500mg,口服，每日4次，至少连服7d，一般为2一3周。也可在7d后改为250mg,每日4次，直至21d;或美满霉素100mg,口服，每日2次，连服10d;或土霉素250mg,口服，每日4次，连服7d.由于孕妇不宜用四环素，可改用对肝脏损害较小的红霉素治疗，红霉素治疗剂量为500mg,口服，每日4次，连服7d.
(2)对患者的性伴侣也应进行检查和治疗。
(3)由于目前耐青霉素淋球菌菌株的流行，以及多达45％的淋病患者在感染淋球菌的同时也感染衣原体，而目前尚缺乏快速、可靠的检测衣原体的方法，故采用头抱曲松钠(250mg,1次肌注）和多西环素（100mg,口服，每日2次，连续7d>联合治疗淋病和NGUo
3.新生儿衣原体眼结膜炎可用红霉素干糖浆粉剂，剂量每日为50mg/kg ft 4次口服，连服2周。用0.5％红霉素眼膏或1％四环素眼膏，出生后立即滴人眼中有一定的预防作用。
4.其他情况如果患者虽经治疗但症状持续存在，或症状消失后又出现，最可能的原因是其性伴侣未经治疗，发生再感染，或者是其他原因的存在。应劝告患者复诊以查明原因。
5.随访是治疗的重要组成部分。开始治疗后2周应进行随访，其目的在于了解性伴侣的情况、加强卫生教育、增强患者信心、对治疗依从性和疗效作出评估、尽早发现复发尿道炎。
治愈的标准是患者的自觉症状消失，无尿道分泌物，尿沉渣无白细胞。NGU经治疗后预后良好，症状消失，无任何后遗症。

NGU是性传染性疾病之一，预防原则及措施同其他性传染性疾病。①广泛开展性病的防治宣传；②对高危人群进行筛查，对性活跃的年轻妇女通过妇科检查和计划生育门诊等发现无症状的感染者；③对患者要正规治疗，及时控制传染源和防止出现并发症。在完成治疗后应去医院复查；④对性伴侣也应做检查和治疗，在患者和性伴侣彻底治愈之前要求其避免性接触；⑤如症状持续存在或症状消失后有复发，应立即去医院检查；⑥推广使用避孕套等隔膜性工具。