睾丸取精术
睾丸取精术（Testicular Sperm Extraction, TESE） 是一种通过手术从睾丸组织中获取精子的技术，主要用于 非梗阻性无精子症（NOA） 患者的辅助生殖治疗（如ICSI）。以下从适应症、术式选择到临床管理进行全面解析：
一、适应症与术前评估
1. 核心适应症
- 非梗阻性无精子症（NOA）：
睾丸生精功能衰竭（如克氏综合征、Y染色体微缺失、隐睾术后），但局部存在少量存活精子。 - 梗阻性无精子症（OA）失败：
附睾/输精管穿刺取精失败后的二线方案。
2. 术前必查项目
| 激素检测 | FSH、LH、睾酮水平评估睾丸功能（FSH↑提示生精障碍）。 |
| 遗传学检测 | 核型分析（排除克氏综合征）、Y染色体微缺失（AZF区缺失者取精成功率极低）。 |
| 睾丸超声 | 评估睾丸体积、血流及有无占位（如精原细胞瘤）。 |
二、手术方式与选择
1. 经典术式对比
| TESE | 切开睾丸白膜，随机取少量曲细精管组织。 | 生精功能轻度受损（如局灶性生精） | 30-40% |
| Micro-TESE | 显微镜下选择饱满的曲细精管（含精子概率高），精准取材。 | 生精功能严重障碍（如克氏综合征） | 40-60% |
| Percutaneous TESA | 经皮穿刺抽吸睾丸组织（创伤小，但获精率低）。 | 无法耐受开放手术或需快速获取样本 | 10-20% |
2. 显微取精（Micro-TESE）优势
- 精准定位：通过显微镜识别生精活跃区域（如局部血管丰富的曲细精管）。
- 减少损伤：保留睾丸动脉分支，降低术后睾丸萎缩风险。
- 提高获精率：尤其适用于克氏综合征（47,XXY）患者（成功率可达50%以上）。
三、手术步骤（以Micro-TESE为例）
- 麻醉：局部或全身麻醉（根据患者情况选择）。
- 切口：阴囊中线纵切口，逐层暴露睾丸白膜。
- 显微镜探查：放大15-20倍，寻找直径较大、不透明的曲细精管（提示可能存在精子）。
- 组织处理：将获取的组织置于培养液中，机械分离后显微镜下寻找精子。
- 精子冻存：若找到活动精子，立即冷冻保存（用于后续ICSI）。
四、术后管理与并发症
1. 术后处理
- 抗感染：口服抗生素（如左氧氟沙星）3-5天。
- 止痛：非甾体抗炎药（布洛芬）缓解疼痛。
- 随访：术后1个月复查睾丸超声（评估血肿、萎缩）。
2. 常见并发症
| 阴囊血肿 | 5-10% | 加压包扎，多数可自行吸收。 |
| 睾丸萎缩 | 3-5% | 避免广泛取材，术中保护睾丸动脉分支。 |
| 生精功能下降 | 10-15% | 术前充分沟通（取精可能进一步降低睾丸功能）。 |
五、成功率与预后因素
1. 总体成功率
- NOA患者：Micro-TESE获精率约40-60%（与病因相关）。
- 克氏综合征：约50%可成功找到精子（需结合术前睾丸体积评估）。
2. 关键预后因素
- 睾丸体积：体积＞3mL者成功率更高。
- 病因：
- 生精成熟停滞（如精子发生停滞于精子细胞阶段）成功率较高（60-70%）。
- 唯支持细胞综合征（SCOS） 成功率最低（＜10%）。
- 遗传因素：AZFc区部分缺失者可尝试取精，AZFa/b区完全缺失者不建议手术。
六、伦理与遗传咨询
- 子代遗传风险：
- Y染色体微缺失（如AZFc缺失）可能遗传给男性子代，需行PGT-SR筛选胚胎。
- 克氏综合征患者精子多为23,X或23,Y（非整倍体风险低）。
- 心理支持：充分告知手术利弊（可能无法获精），缓解患者焦虑。
七、总结
睾丸取精术（尤其是Micro-TESE）为NOA患者提供了生育可能，其成功依赖于 精细的术前评估、显微操作技术及个体化方案制定。临床中需重点关注遗传因素对取精率的影响，结合辅助生殖技术（ICSI）和胚胎植入前遗传学检测（PGT），实现安全生育。未来随着睾丸组织体外培养和干细胞技术的突破，有望为无精子症患者提供更多选择。
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