物质使用障碍

物质使用障碍（英文：Substance Use Disorder, SUD），是一组与反复使用精神活性物质相关的、导致显著临床损害或痛苦的复杂脑疾病。其核心特征是对使用的控制力受损、社会功能受损、风险性使用以及药理学指标。根据《精神障碍诊断与统计手册》第五版，SUD的诊断基于一个连续的严重程度谱，取代了先前“物质滥用”和“物质依赖”的二分法。

诊断标准（DSM-5框架）

在过去12个月内，出现以下至少2项症状，即可诊断为SUD。症状数量决定严重程度（轻度：2-3项，中度：4-5项，重度：≥6项）。

1. 控制受损：

   • 摄入物质的量或时间经常超过预期。

   • 持续渴望或多次努力减少或控制使用均未成功。

   • 大量时间花在获取、使用物质或从效应中恢复。

   • 渴求： 对物质的强烈欲望或冲动。

2. 社会功能受损：

   • 因反复使用物质导致无法履行工作、学业或家庭中的主要角色义务。

   • 尽管因使用物质导致或加重了持续或反复的社会或人际问题，仍继续使用。

   • 因使用物质而放弃或减少重要的社交、职业或娱乐活动。

3. 风险性使用：

   • 在对身体有害的物理环境下反复使用物质（如酒后驾驶）。

   • 尽管知道因使用物质引起了持续或反复的生理或心理问题，仍继续使用。

4. 药理学指标：

   • 耐受性： 需要显著增加物质用量才能达到预期效果，或继续使用相同剂量时效果显著减弱。

   • 戒断症状： 出现特征性的戒断综合征，或摄入相同（或类似）物质以缓解或避免戒断症状。

主要物质类别与特征

SUD涉及多种物质，每类物质有其独特的急性效应和戒断综合征：

• 酒精

• 咖啡因

• 大麻

• 致幻剂（如LSD、裸盖菇素）

• 吸入剂

• 阿片类（如海洛因、芬太尼、处方止痛药）

• 镇静剂、催眠药或抗焦虑药（如苯二氮䓬类）

• 兴奋剂（如可卡因、甲基苯丙胺、处方兴奋剂）

• 烟草

• 其他/未知物质

病因与风险因素

SUD是生物、心理、社会和环境因素复杂交互的结果。

1. 生物学因素：

   • 遗传： 遗传力估计在40%-60%。涉及多巴胺、阿片、谷氨酸等多个神经递质系统的基因。

   • 神经生物学： 核心是大脑奖赏系统（尤其是中脑边缘多巴胺通路）和前额叶执行控制网络的功能障碍。

   • 发育因素： 青春期大脑（尤其是前额叶）未完全成熟，对奖赏敏感而抑制控制较弱，是高风险期。

2. 心理因素：

   • 共病精神障碍： 如抑郁症、焦虑症、创伤后应激障碍、注意缺陷多动障碍、精神分裂症等。物质使用常作为“自我治疗”的手段。

   • 人格特质： 冲动性、高感觉寻求、负性情绪。

3. 社会与环境因素：

   • 早期逆境： 童年期创伤、虐待、忽视。

   • 家庭因素： 物质使用家庭史、不良教养方式。

   • 同伴影响与社会规范。

   • 物质可及性与价格。

   • 社会压力、歧视与失业。

神经生物学机制

SUD被视为一种涉及全脑环路的病理性学习与记忆障碍。

1. 急性奖赏效应： 所有成瘾物质都能直接或间接导致伏隔核内多巴胺水平的急剧、异常升高，产生强烈欣快感（正性强化）。

2. 神经适应与成瘾循环：

   • 敏化： 与渴求和线索反应相关的多巴胺系统变得过度敏感。

   • 前额叶功能损害： 眶额皮层、前扣带回等功能减弱，导致冲动控制、决策能力和行为灵活性下降。

   • 负性强化： 长期使用后，戒断会产生痛苦的生理和情绪状态（涉及杏仁核、下丘脑-垂体-肾上腺轴）。此时，使用的主要动机变为逃避戒断痛苦。

   • 病理性记忆： 物质相关线索（人、地点、物品）与奖赏关联，形成强大的条件性记忆（涉及海马、杏仁核），持续触发渴求。

3. 最终共同通路： 物质诱导的谷氨酸能突触可塑性变化，被认为是强迫性用药行为的最终分子基础。

治疗与管理

SUD是一种慢性、复发性疾病，治疗需长期、综合管理。

1. 药物治疗：

   • 阿片类使用障碍： 美沙酮、丁丙诺啡（激动剂/部分激动剂维持治疗）、纳曲酮（拮抗剂）。

   • 酒精使用障碍： 双硫仑、纳曲酮、阿坎酸。

   • 烟草使用障碍： 尼古丁替代疗法、安非他酮、伐尼克兰。

   • 兴奋剂使用障碍： 目前无FDA批准药物，但莫达非尼、托吡酯等可能对部分患者有帮助。治疗共病精神障碍的药物至关重要。

2. 心理行为治疗：

   • 动机性访谈、认知行为疗法、应急管理、社区强化方法、预防复发训练。

3. 社会支持与康复：

   • 自助团体（如匿名戒酒会、麻醉品匿名会）、治疗性社区、职业培训与支持性就业、家庭治疗。

4. 医疗管理：

   • 治疗急慢性躯体并发症（如感染、肝病、心血管病）、提供减少危害服务（如针具交换、纳洛酮分发以预防阿片过量死亡）。

预后与公共卫生影响

SUD导致巨大的个人痛苦、家庭破裂、生产力损失、犯罪和医疗负担。预后因人而异，复发是治疗过程中的常见部分，不应视为治疗失败。长期治疗、强大的社会支持和解决共病问题是改善预后的关键。

参考文献

1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

2. Volkow, N. D., Koob, G. F., & McLellan, A. T. (2016). Neurobiologic advances from the brain disease model of addiction. New England Journal of Medicine, 374(4), 363-371.

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4. National Institute on Drug Abuse. (2020). Principles of drug addiction treatment: A research-based guide (Third edition). NIH Publication No. 20-4870.

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