上直肌

上直肌（Superior Rectus） 是眼外肌中负责眼球特定运动的关键肌肉，属于动眼神经支配的直肌之一。以下从解剖、功能、相关疾病及诊疗进行系统解析：

一、解剖与神经支配

1. 解剖位置：

   • 起点：眼眶尖部的 Zinn总腱环（Annulus of Zinn），与视神经鞘紧密相邻。

   • 走行：沿眼眶上壁向前外侧延伸，与视轴呈约23°夹角。

   • 止点：附着于眼球赤道部前上方的巩膜，距角膜缘约 7.7 mm。

2. 神经支配：

   • 动眼神经上支（Superior division of oculomotor nerve，CN III）。

3. 血液供应：

   • 眼动脉分支（上直肌动脉）。

二、功能与协同作用

1. 主要功能：

   • 上转（Elevation）：使眼球向上转动（如抬头看天）。

   • 内旋（Intorsion）：眼球绕视轴旋转，角膜垂直子午线向鼻侧倾斜。

   • 内收（Adduction）：辅助眼球向鼻侧转动（需结合内直肌）。

2. 协同肌与拮抗肌：

   • 协同肌：下斜肌（共同参与上转）。

   • 拮抗肌：下直肌（下转与外旋）。

3. 双眼协调：

   • 与对侧眼下斜肌配合，维持双眼同向运动（如向上注视）。

三、常见疾病与临床表现

1. 上直肌麻痹

• 病因：

  • 神经损伤：糖尿病性神经病变、颅内动脉瘤压迫动眼神经上支。

  • 外伤或感染：眼眶骨折、带状疱疹累及动眼神经。

• 症状：

  • 垂直复视：向上注视时复视加重，患眼上转受限。

  • 代偿头位：头向健眼侧倾斜，下巴上抬。

2. 上直肌限制性病变

• 病因：

  • 甲状腺相关眼病（TAO）：肌肉纤维化导致上直肌增粗，限制眼球下转。

  • 眼眶手术并发症：术后瘢痕粘连或肌肉损伤。

• 表现：

  • 假性上睑下垂：眼球下转受限时，表现为上睑退缩。

  • 被动牵拉试验阳性：试图下转眼球时阻力明显。

3. 先天性上直肌异常

• 先天性纤维化综合征：上直肌发育不良，导致眼球固定于下转位。

四、诊断与评估

1. 临床检查：

   • 眼球运动检查：观察各方向运动受限程度（重点评估上转与下转）。

   • Hess屏或Lancaster屏：定量分析双眼运动协调性及肌肉功能。

   • 被动牵拉试验：区分麻痹性（松弛）与限制性（阻力）病变。

2. 影像学检查：

   • 眼眶MRI/CT：评估肌肉形态（如TAO的肌腹增粗）或占位性病变。

3. 实验室检查：

   • 甲状腺功能检测（TSH、TRAb）排除TAO。

五、治疗原则

1. 非手术治疗

• 棱镜矫正：适用于轻度复视，临时改善症状。

• 肉毒毒素注射：麻痹拮抗肌（如下直肌），暂时平衡肌力（效果可持续3-6个月）。

• 病因治疗：如控制甲状腺功能亢进、糖尿病管理。

2. 手术治疗

• 适应证：复视影响生活、代偿头位导致颈椎病变、外观需求。

• 术式选择：

  • 上直肌后徙术：减弱上直肌张力，改善下转受限（TAO患者常用）。

  • 下直肌缩短术：加强拮抗肌，矫正垂直偏斜。

  • 联合同期水平肌手术：合并水平斜视时需联合调整（如外直肌后徙）。

• 术后管理：

  • 定期复查眼位，必要时二次手术调整。

六、特殊注意事项

• TAO患者手术时机：需待甲状腺功能稳定6个月以上，避免炎症期手术。

• 儿童患者：尽早干预，防止弱视和双眼视功能破坏。