剖腹探查术

剖腹探查术是通过切开腹壁进入腹腔，以明确诊断和处理腹腔内病变的外科手术。本文详细介绍其适应证、术前准备、麻醉、手术步骤、术后处理等关键内容。 ADSFAEQWER353423413434

剖腹探查术适用于以下情况：

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• 腹部损伤：有明显腹膜炎症状、腹腔穿刺抽出胃肠道内容或X线有气腹者；失血性休克、腹腔穿刺有不凝血液者；胃肠道出血；腹壁损伤深及腹腔；腹壁伤口有气体、血液、尿液、胃肠内容或胆汁流出者。
• 急性弥漫性腹膜炎：诊断不明而无局限倾向者；腹膜刺激征不明显但腹腔穿刺有渗出液且病情恶化迅速者；非手术治疗中病情未见好转、加重、体温升高、白细胞总数及中性细胞增高、有休克趋势者。需注意急性水肿性胰腺炎无并发症、原发性腹膜炎、女性盆腔器官感染、腹膜后感染应采用非手术治疗。
• 急性上消化道出血：合并休克且非手术无效者；三腔管压迫止血后放松再出血者；非手术治疗效果不稳定者；有多次类似出血史者。
• 腹部肿块：性质、部位及范围不明；短期治疗未见改善；有明显症状如腹痛、发热但因病情无法行有关检查；病情突变无法检查。需排除异位肾、多囊肾、多囊肝、代偿性肝肿大、妊娠子宫、膀胱尿潴留、大块粪结石、晚期癌肿腹腔转移、肠系膜淋巴结结核等非手术情况。
• 急性肠梗阻：有腹膜炎体征疑有肠绞窄者；合并休克；非手术治疗无效或效果不稳定。

• 脱水病人：快速输注生理盐水纠正水电解质失衡。
• 失血病人：除生理盐水外，补充全血、血浆、右旋糖酐等扩容剂。
• 病程长者：适当补钾。
• 胃肠减压：消除腹胀。
• 抗生素：防治感染。
• 镇静止痛。
• 备血。
• 腹部外伤：合并休克时快速输血，以经上肢静脉为妥；开放性外伤有肠道脱出时用湿纱布保护不宜送回；枪伤需X线定位弹片。
• 急性弥漫性腹膜炎：病因不明时检查血清淀粉酶、腹腔穿刺或冲洗液、阴道后穹窿穿刺液、X线、心电图；积极纠正全身中毒及水电解质紊乱；禁用灌肠。
• 急性上消化道出血：术前查肝功能、钡餐、B超、血小板及出凝血时间、纤维胃镜；短期非手术治疗如输血、止血药、三腔管、胃腔冲洗。
• 腹部肿块：术前作胃肠钡餐、肾盂造影、B超、CT、内镜、动脉造影；肠道准备（无渣饮食、缓泻剂、清洁灌肠、口服新霉素）；上腹肿块放胃管，下腹包块插导尿管。
• 急性肠梗阻：查血清钾钠氯、二氧化碳结合力、X线腹部平片；重点纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。

病情良好时用连续硬膜外麻醉；血压偏低情况差者用全麻；一般情况差或有休克者用局部麻醉。

1. 体位与切口

平卧位。切口选择最靠近病变部位：腹部损伤常用正中或正中旁切口；急性腹膜炎用右中腹直肌切口；上消化道出血用上腹部正中或正中旁切口；腹部肿块根据部位决定；肠梗阻用正中或右正中旁切口。 ADFASDFAF23RQ23R

2. 切开腹膜时的观察

注意颜色、气体、积液性质。血液提示实质脏器或血管破裂；气体或胃肠道内容提示空腔脏器穿孔；粪样物或粪臭提示结肠或阑尾病变；胆汁样液体提示胆道或胃十二指肠病变；米汤样液体提示回肠伤寒穿孔或结核；血性浆液性液体提示内脏血液循环障碍（如肠系膜血管栓塞、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转）。同时收集液体作涂片及培养。

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3. 清除腹腔内血液及渗液

用吸引器抽吸，大出血时手压止血（肝破裂压肝门，脾破裂压胰尾部）。

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4. 探查

先探查正常区后病区，轻柔细致，注意易疏忽部位（胃后壁、小弯、贲门、十二指肠及结肠腹膜后）。

一般探查次序：

• 肝脏：触诊韧度，检查损伤、炎症、囊肿、癌肿、硬化或结石。
• 食管裂孔：触诊有无疝、肿瘤及炎症。
• 脾区：检查脾脏及结肠脾曲。
• 胃：触诊前壁、大小弯、网膜及淋巴结，必要时切开小网膜及胃结肠韧带探查后壁。
• 十二指肠：探查球部溃疡。
• 胆道：检查胆囊大小、张力、结石，触诊胆总管。
• 胰腺：按压胰头、体、尾部。
• 小肠：从空肠起始部检查至回盲瓣，同时检查肠系膜血运。
• 阑尾和升结肠：找到回盲部，探查阑尾及升结肠、右肾输尿管。
• 横结肠和大网膜：检查坏死、转移、粘连、内疝、肿瘤等。
• 降结肠、乙状结肠和直肠：探查狭窄、梗阻、肿块、炎症、憩室及左肾输尿管。
• 膀胱、子宫及附件：探查膀胱，女性查输卵管、卵巢。

腹部外伤探查原则： 大量出血时先找出血源控制出血，再由出血脏器开始探查；无出血但有胃肠道内容时先探查胃肠道，后实质脏器。顺序：胃、十二指肠、胆道、胰、小肠、结肠、直肠、膀胱、肝、脾、盆腔及腹膜后。

急性腹膜炎探查注意： 大网膜粘附处及脓苔处常为病灶；大网膜和肠系膜上皂化点提示急性胰腺炎；肠壁充血水肿肥厚提示肠梗阻。 ADSFAEQWER353423413434

急性上消化道出血探查步骤： ADFASDFAF23RQ23R

1. 检查胃十二指肠溃疡或食管静脉曲张出血：检查肝脾，探查胃大小弯及贲门，必要时入小网膜囊探查胃后壁。
2. 阴性时探查胆道：胆囊或胆总管穿刺如有血性胆汁可确定胆道出血。
3. 探查全部十二指肠：切开腹膜分离降部、水平部，摸清有无溃疡、肿瘤或憩室。
4. 近十二指肠悬韧带的空肠上段病变。
5. 仍阴性时切开胃前壁探查胃内：注意食管静脉曲张、贲门裂伤、溃疡、出血性胃炎、应激性溃疡、小动脉破裂。
6. 通过幽门探查十二指肠：用手指或导管，必要时切开前壁。
7. 注意异位胰。

腹部肿块探查方法： 明确性质、来源、关系及可否切除。先探查附近及有关部位，恶性肿瘤要查明肝脏及腹膜转移。体积大者先查活动性、囊实性、与周围关系，避免损伤重要组织（肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉、下腔静脉、输尿管、髂动脉）。不能切除的情况：包绕大血管、包围重要动脉、侵及肝门、侵入腹壁。分离时先外侧后内侧，先易后难，无把握时不切断大血管。

急性肠梗阻探查须知： ADFASDFAF23RQ23R

• 剖腹时注意液体的性质，血性带臭味提示绞窄性梗阻；气体、粪便、蛔虫提示肠坏死穿孔。
• 寻找膨胀与塌陷肠管交界处，轻柔提出肠管，必要时先减压。
• 粘连性梗阻用锐器分离。
• 扭转或套迭成团时手捧出切口，避免撕裂。
• 肠扭转应迅速反向复位。
• 可疑坏死时用温纱布敷、普鲁卡因封闭，观察后决定是否切除。
• 结肠膨胀时探查相应肠段。
• 注意罕见病因如膈疝、肠管壁疝、内疝。
• 找到病变并见到远端正常肠段即可告终。

5. 处理病变

• 腹部损伤：脾破裂修补或切除；肝破裂缝合或切除；肠破裂修补或切除；严重结肠损伤行外置术。
• 腹膜炎：消除病灶如阑尾切除、胆囊造瘘、胃肠穿孔修补；原发性腹膜炎吸脓、清拭、引流。
• 上消化道出血：缝扎或切除；溃疡出血可行胃大部切除；食管静脉曲张行胃底血管结扎+脾切除+胃横断；胆道出血行引流+胆囊切除+肝动脉结扎；高位溃疡行上端胃切除；不取盲目胃大部切除，可行迷走神经切断+幽门成形。
• 腹部肿块：分离切除或明确不能切除；损伤胆总管、输尿管、血管时修复或替代。
• 肠梗阻：粘连松解、套迭复位、扭转复位、内疝修补、肿瘤或坏死肠段切除；严重广泛粘连行小肠折叠术；全小肠坏死切除后考虑倒转术或人工括约肌；注意肠减压和蛔虫处理。

6. 清洁腹腔

清除积血、肠液、粪便、组织碎块、异物，用等渗盐水冲洗至澄清，注意膈下、结肠旁沟、盆腔。已局限脓肿者不冲洗。污染重者可用低浓度抗生素溶液（如头孢类、氨基糖甙类或1%甲硝唑）冲洗。 ADSFAEQWER353423413434

7. 腹腔引流

以下情况必须放置引流：肝脏损伤、脾切除术后、胆道损伤、空腔脏器伤（尤其腹膜外）、渗血不止、缝合可能不良。腹膜炎术后引流适应证：无法切除的炎症灶、缝合不牢可能漏、腹膜后感染、肺脓肿形成、吻合口可疑渗漏。较大肿块切除后也需引流。根据情况选择双套管（胆汁瘘、小肠瘘、胰瘘）或香烟引流（渗血、污染轻）。引流口应另戳创口引出并固定。 ADSFAEQWER353423413434

8. 切口缝合

一般一期缝合；污染重者冲洗后置胶皮片引流；贫血、低蛋白、感染、年老、危重者加作减张缝合。

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• 腹部外伤合并休克：立即剖腹，加速输血，清除积血，压迫止血，迅速扩大切口，先控制主要出血。
• 急性腹膜炎：适当切口，迅速找出病灶，尽量吸净脓液，注意不要忽上忽下扩散感染。脓液广泛时冲洗，局限时忌冲洗。
• 上消化道出血：术前短期非手术治疗稳定病情；探查有序、仔细、耐心；发现出血点后手指压迫缝扎；切勿盲目切除；全部阴性时提高血压观察是否再出血。
• 腹部肿块：先估计能否切除及有无转移；分离时先外侧后内侧，先易后难；离断前辨认组织，避免损伤重要管形结构，尤其是大血管；性质不明时先穿刺排除血管瘤；最后发现无法分离时留下部分组织。
• 急性肠梗阻：详见各类肠梗阻。

• 体位：腰麻硬膜外麻醉平卧6小时；全麻苏醒血压平稳后半坐位，利于引流和呼吸。
• 严密观察：体温、脉搏、呼吸，防治休克。
• 禁食、胃肠减压、记出入量：静脉输液维持水电解质酸碱平衡；肠蠕动恢复后拔管进流质。
• 尽早消除腹胀：按摩、针刺足三里等穴；中药胃肠复元汤经胃管注入；肛管排气或低压灌肠；未涉及胃肠道者可用新斯的明足三里封闭。
• 使用抗生素：根据培养和药敏选用，常用青霉素+链霉素、庆大霉素+甲硝唑等。
• 引流管管理：接袋或瓶，记量，保持通畅，每日转动香烟引流条，4-5天拔除。
• 早期活动：勤翻身，预防肠粘连和深静脉血栓。
• 并发症监测：注意肺炎、肺不张、腹腔内出血、瘘、梗阻、感染等，及时处理。
• 切口护理：感染时及早引流。

• 吴阶平, ikelink">外科学. 7版. 北京: 人民卫生出版社, 2008.
• 陈孝平, ??li>
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