半月板

1、位置

半月板基本构造图

       膝关节半月板为纤维软骨组织，呈周缘厚，内缘薄的楔形，从平面上看为半月形，称为半月板；其充填于股骨髁与胫骨髁之间，有增强膝关节稳定的作用。半月板结构和功能的特点决定了它是膝关节内最易损伤的组织之一。在从事剧烈运动和特殊职业的人员中，半月板损伤的机率更高。

2、作用

1、承重
　　在不负重时，胫骨与股骨不接触，全由半月板衬垫两者之间。在负重时，有约70%的负重区域在半月板上，这就大大降低了胫骨平台上的应力，从而保护了软骨。如果将半月板切除，则胫骨平台上的峰压力可上升两倍，并将引起软骨退变(5)。在负重时，半月板接受轴向应力，由于半月板前、后角胫骨韧带限制了半月板向侧方膨出，就使轴向应力转化为其内部的箍应力，如果这两个韧带断裂，则其负重能力完全丧失。将半月板前、后角胫骨韧带切断引起的软骨退变与半月板全切除引起的软骨退变类似。可以推断在半月板横裂时，半月板的承重功能完全丧失(6)。
　　半月板切除的大小与胫骨平台上的峰应力呈正比，与胫骨平台的退变呈正比。这就要求我们在半月板部分切除时要尽量少切。
　　3．2维持膝关节运动协调
　　半月板随着胫骨一起运动，内侧半月板较外侧半月板移位小，且半月板在膝关节屈伸过程中可以变形以适应膝关节的解剖形态。保持了膝关节几何形态的协调，从而维持膝关节运动协调(7)。
　　3．3维持稳定
　　半月板切除在前交叉韧带完整时，不引起胫骨前移，而在前交叉韧带断裂时，则引起更大程度的胫骨前移(8)。
　　3．4吸收震荡
　　有这样一些膝痛病人，关节镜检病理未发现任何异常情况，而其症状明显，后经检查发现其半月板吸收功能较差(9)。
　　另外半月板还有润滑关节等功能，半月板可将关节液均匀涂布于关节表面，使关节的摩擦系数大为减小。

3、如何判断损伤

         膝关节半月板损伤常见于膝关节伸屈伴随小腿内外旋或内外翻，使半月板产生矛盾运动所致。当膝关节伸曲时，股骨髁在半月板上滑动，伸时推动半月板向前，屈时向后；膝关节旋转时，半月板与股骨内外髁一致活动，其旋转发生在半月板与胫骨平台之间，一侧半月板向前，另一侧半月板向后。而当膝关节处于半屈曲，小腿内旋或外旋位时，半月板即被挤住而不能运动。如此时突然伸直或进一步旋转，半月板本身的纤维软骨或其周缘的纤维组织所承受的拉力，超过其本身的耐力时，即会发生撕裂。

1.如当膝关节屈曲，胫骨固定，股骨强烈外旋，可造成外侧半月板前角或内侧半月板后角损伤。

2.屈膝状态下强烈内旋股骨（或小腿外旋），易引起外侧半月板后角或内侧半月板前部损伤。长期挤压磨损可引起退变，容易造成撕裂。半月板异常松动，关节韧带损伤后不稳定，或肥胖、体重过大等原因，都是半月板易受损伤的因素。

4、损伤后的修复
  1、半月板血液供应区损伤修复
　　半月板血液供应区的损伤，特别是纵形裂伤，可行缝合手术使其愈合，该手术预后良好，这已为许多实验和临床研究证实。Heatly(10)等在兔外侧1/3造成裂伤并缝合在8周后就发现基本愈合。许多人认为这种修复的损伤的半月板具有正常半月板的生物力学功能，但在一个长达10年的前瞻性观察中，不少做过此种手术的病人被发现有x线关节退变征象，这说明这种修复的损伤的半月板的生物力学功能或许并未完全重建。
　2、半月板无血液供应区损伤修复
　　半月板无血液供应区损伤经缝合手术后，不能愈合，从而使之成为膝关节外科中的一个难题。半月板无血液供应区较小而规整的损伤，如桶柄样撕裂等，往往行部分切除术，疗效尚可，但这毕竞或多或少损害了半月板的生物力学的生物理学功能。在实验室中，人们发现了许多方法可促进这种损伤的愈合，如钻孔，凝血块移植，滑膜移植，应用内皮细胞生长因子，电磁治疗，激光治疗等。
　　Gershuni(11)等将狗的半月板无血液供应区造成裂伤，并从外侧缘钻孔入裂伤区，促进了该损伤愈合。作者分析修复原理可能为：钻孔将具有多分化潜能的滑膜细胞和血液供应导入了损伤区，然后滑膜细胞逐渐分化为软骨细胞，从而促进了愈合。然而该愈合组织中纤维成分较多，只是组织结构类似于正常半月板，在其他的修复方法中亦发现这种情况。
　　Arnoczky(12)等将凝血块移植于兔半月板内侧裂伤之间并缝合，12周后发现该裂伤已基本愈合。这可能是凝血块中的血小板生长因子等的作用，而修复细胞来源可能为半月板的表层细胞或滑膜细胞，该作者认为血液供应并非必须，这有别于一般理论。
　　Shrakura(13)等将滑膜移植于狗半月板内侧裂伤之间并缝合，促进了损伤愈合。Hashimoto(14)等将狗的半月板内侧裂伤用纤维蛋白胶粘和上，并使用内皮细胞生长因子，亦促进了损伤愈合。
　　Hennig(15)等在临床上用关节镜处理半月板内侧裂伤，将凝血块移植于裂伤之间并缝合，促进了损伤愈合，成功地完成了由基础实验向临床治疗的过渡。
　　目前虽然发现有许多方法可处理半月板无血液供应区损伤，但临床研究进行得较少，这方面有待开拓。
　3、半月板严重损伤
　　半月板严重损伤时，只得行全切除手术，此时可行冰冻半月板和半月板假体移植，但半月板假体移植术存在不少难题，如假体的生物力学功能不能达到要求，假体难于固定，移植后关节退变仍然明显(16)等。
　4、半月板再生
　　比起手术治疗，更加理想的疗法是让半月板恢复再生。80年代之后，利用纯天然锯峰齿鲛（即大青鲨）软骨粉来实现半月板再生，从内部彻底实现半月板的康复，已成为各先进国家的全新尝试，在欧美日等国取得临床验证和大力推广，现已普及到临床之中。