尺神经
尺神经（Ulnar Nerve） 是臂丛神经（C8-T1神经根）的核心分支，支配手部精细运动和尺侧感觉，其独特的解剖路径使其成为上肢最易受损的神经之一。以下从解剖走行、功能支配、损伤机制到治疗策略系统解析：
🔬 一、解剖走行与毗邻
1. 路径关键点
| 部位 | 解剖关系 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 上臂 | 沿肱动脉内侧下行（臂内侧肌间隔） | 罕见受压（对比桡神经） |
| 肘部 | 经 尺神经沟（肱骨内上髁后方） | 肘管综合征高发区（占40%） |
| 前臂 | 穿行尺侧腕屈肌两头间 → 伴尺动脉下行 | 腕尺管（Guyon管）入口 |
| 腕手部 | 经 Guyon管（豌豆骨与钩骨钩之间） | 腕尺管综合征受压点 |
⚠️ 易损区：肘部尺神经沟（皮下无肌肉覆盖） + Guyon管（容积仅4 mL）
2. 三维定位图
⚙️ 二、功能支配与评估
1. 运动功能（手内肌核心）
| 肌肉群 | 功能 | 测试动作 | 瘫痪体征 |
|---|---|---|---|
| 骨间肌 | 手指内收/外展 | 夹纸试验（中指-环指） | 爪形手（掌指关节过伸） |
| 小鱼际肌 | 小指对掌/外展 | 小指抗阻外展 | 小鱼际萎缩 |
| 拇收肌 | 拇指内收 | Froment征（拇指捏纸代偿） | 捏力↓50% |
| 第3–4蚓状肌 | 环/小指近端指间关节屈曲 | DIP关节伸直位屈曲PIP | 环小指“爪状”畸形 |
2. 感觉支配
| 区域 | 定位 | 麻木提示损伤点 |
|---|---|---|
| 手掌尺侧 | 小指及环指尺侧半 | Guyon管近端损伤 |
| 手背尺侧 | 尺侧半手背（含小指背） | 肘部损伤（背侧皮支在腕上5cm分叉） |
⚠️ 三、损伤类型与机制
1. 卡压综合征
| 综合征 | 压迫部位 | 病因 | 特征性表现 |
|---|---|---|---|
| 肘管综合征 | 肱骨内上髁后沟 | 肘外翻/骨赘/滑膜炎 | 小指背侧麻木 + 爪形手 |
| 腕尺管综合征 | Guyon管 | 腱鞘囊肿/钩骨骨折 | 纯运动/纯感觉障碍（分三区） |
| Loge de Guyon | 豆钩韧带 | 自行车手握持压迫 | 小鱼际肌萎缩无感觉障碍 |
2. 创伤性损伤
| 损伤机制 | 好发部位 | 合并损伤 | 手术指征 |
|---|---|---|---|
| 肱骨内上髁骨折 | 肘部 | 尺神经挫伤（30%） | 骨折移位＞5 mm |
| 腕切割伤 | Guyon管附近 | 尺动脉断裂 | 运动功能障碍 |
| 牵拉伤 | 臂丛下干（C8-T1） | Klumpke麻痹（爪形手+Horner征） | 肌电图失神经电位 |
🩺 四、诊断与鉴别
1. 体格检查
| 试验 | 操作 | 阳性意义 |
|---|---|---|
| Tinel征 | 叩击肘部尺神经沟 | 麻电感→肘管综合征 |
| 屈肘试验 | 屈肘＞90°持续1分钟 | 诱发小指麻木→肘部卡压 |
| Froment征 | 拇指与食指捏纸（用拇长屈肌代偿） | 拇收肌瘫痪 |
2. 电生理检查
| 参数 | 异常标准 | 定位价值 |
|---|---|---|
| 运动传导速度 | 肘段＜40 m/s 或 减慢＞10 m/s | 肘部脱髓鞘 |
| 感觉传导波幅 | 小指-腕段＜5 μV | Guyon管远端损伤 |
| 肌电图 | 骨间肌纤颤电位 | 轴索变性（需伤后3周检测） |
🛠️ 五、治疗策略
1. 保守治疗
| 适应症 | 方案 | 有效率 |
|---|---|---|
| 轻度肘管综合征（感觉异常为主） | 肘部支具（伸肘30°位） + NSAIDs | 60%（6周） |
| 腕尺管综合征（I区感觉障碍） | 腕中立位夹板 + 激素注射 | 45%（需排除囊肿） |
2. 手术治疗
| 术式 | 适应症 | 技术要点 | 预后 |
|---|---|---|---|
| 尺神经松解前置术 | 肘管综合征保守无效 | 皮下/肌下前置（避免扭曲） | 运动恢复率85%（1年） |
| Guyon管减压术 | 腕尺管综合征（II/III区） | 切开豆钩韧带 + 囊肿切除 | 感觉恢复＞90% |
| 神经移植/移位 | 创伤性缺损＞2 cm | 腓肠神经移植/正中神经束移位 | 有效恢复率60–70% |
3. 术后康复
| 阶段 | 目标 | 措施 | 禁忌 |
|---|---|---|---|
| 0–3周 | 保护吻合口 | 肘屈30°位石膏固定 | 禁止主动屈肘 |
| 4–6周 | 预防关节僵硬 | 渐进性关节活动 + 感觉再教育 | 负荷＞0.5 kg |
| ＞8周 | 肌力/功能重建 | 捏力训练 + 精细动作练习（扣纽扣） | 避免寒冷刺激 |
💎 总结
尺神经是 “手内肌的指挥官”，其损伤直接影响精细操作能力：
解剖警示：肘部（无缓冲）与腕部（骨性管道）是双重卡压热点。
核心症状：
爪形手（骨间肌/蚓状肌瘫痪） + Froment征（拇收肌失能）是典型运动障碍；
小指背麻木是肘上损伤的敏感标志（背侧皮支支配）。
治疗前沿：
内镜下松解：2 cm切口完成肘管减压（复发率＜5%）；
神经调控：靶向电刺激加速轴突再生（动物实验速度↑40%）。
⚠️ 临床陷阱：
腕尺管综合征 纯运动型（Ⅲ区卡压）易误诊为颈神经根病——需查EMG鉴别；
肘部术后 神经继发卡压（前置后跨越内侧肌间隔处）可致二次手术。
功能代偿机制：
拇收肌瘫痪时，患者通过 拇长屈肌屈曲指间关节 + 拇长展肌外展 完成捏持（Froment征阳性），但力量减弱且易疲劳。
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