拇长伸肌
拇长伸肌（Extensor Pollicis Longus, EPL）是前臂后群深层的关键肌肉，为拇指唯一可伸展指间关节（IP）的肌力，对手部抓握、对掌及精细操作至关重要。以下从解剖、功能、损伤机制到康复进行系统解析：
🔬 一、解剖与生物力学
1. 起止点与走行
| 参数 | 细节 |
|---|---|
| 起点 | 尺骨中段背侧（骨间膜后方） |
| 止点 | 拇指远节指骨基底背侧 |
| 神经支配 | 骨间后神经（C7-C8，桡神经深支） |
| 血供 | 骨间后动脉 |
| 肌腱路径 | 绕经 Lister结节（桡骨远端背侧骨突） → 形成约30°转折角（易磨损区） |
⚠️ Lister结节意义：
肌腱在此处转折，为 自发性断裂 高发点（占腕背肌腱断裂的70%）。
2. 功能与协同
| 动作 | 贡献率 | 协同肌 | 拮抗肌 |
|---|---|---|---|
| 伸拇指IP关节 | 100% | 无（唯一伸肌） | 拇长屈肌（FPL） |
| 伸拇指掌指关节 | 30% | 拇短伸肌（EPB） | 拇短屈肌 |
| 拇指桡偏 | 15% | 拇长展肌（APL） | 尺侧腕屈肌 |
⚠️ 二、损伤机制与类型
1. 自发性断裂（常见）
| 病因 | 机制 | 高危人群 |
|---|---|---|
| 桡骨骨折后 | Lister结节骨痂摩擦肌腱（Colles骨折后6–8周） | 绝经后女性（骨质疏松） |
| 类风湿关节炎 | 滑膜炎侵蚀肌腱 + 腱鞘狭窄 | RA患者（腕背腱鞘炎） |
| 反复微创伤 | 手工操作者（如厨师切菜） | 职业性劳损 |
2. 创伤性断裂
| 损伤场景 | 特点 | 合并损伤 |
|---|---|---|
| 腕部切割伤 | 肌腱断端回缩至前臂 | 桡神经浅支/桡动脉损伤 |
| 拳击/摔跤 | 强力屈曲拇指时被动拉伸 | 掌骨骨折 |
3. 神经损伤影响
桡神经深支麻痹（如肱骨干骨折）：
EPL失神经支配 → 垂拇征（拇指IP关节屈曲畸形）。
🩺 三、临床表现与诊断
1. 功能缺失体征
| 测试 | 操作 | 阳性表现 |
|---|---|---|
| EPL功能试验 | 手平放桌面，尝试抬起拇指远端 | 远节指骨无法背伸 |
| Retropulsion征 | 手掌向下压桌面，拇指抗阻后伸 | 力量显著减弱（对比健侧） |
| 肌腱触诊 | Lister结节远端触诊肌腱张力 | 连续性中断（断裂时） |
2. 影像与电生理
| 方法 | 阳性发现 | 诊断价值 |
|---|---|---|
| 超声 | 肌腱连续性中断 + 动态滑动缺失 | 敏感性＞90% |
| MRI | T2高信号（腱鞘炎）/肌腱低信号中断 | 评估滑膜炎及隐匿骨折 |
| 肌电图 | EPL肌募集反应消失 | 鉴别神经源性损伤 |
🛠️ 四、治疗策略
1. 肌腱修复术
| 术式 | 适用情况 | 技术要点 | 预后 |
|---|---|---|---|
| 端端吻合 | 急性切割伤（＜2周） | Kessler缝合法（4-0不可吸收线） | 优良率85%（TAM评分） |
| 肌腱移植 | 缺损＞2 cm或慢性断裂 | 掌长肌腱移植（同体） | 捏力恢复健侧70% |
| 肌腱转位 | 无法移植者（如RA广泛损伤） | EIP（示指固有伸肌）转位 | IP关节活动度恢复50° |
2. 神经损伤处理
桡神经深支修复：
神经移植（腓肠神经）恢复EPL功能（轴索再生速度1 mm/天）。功能重建：
EIP转位优先于FDS（避免牺牲屈指功能）。
3. 术后康复
| 阶段 | 目标 | 方案 | 时长 |
|---|---|---|---|
| 0–4周 | 保护吻合口 | 拇指人字支具（IP关节伸直位） | 严格制动 |
| 4–6周 | 被动滑动训练 | 动力支具辅助IP关节被动屈/伸（≤30°） | 每日3组×10分钟 |
| 7–12周 | 主动活动 + 抗阻训练 | 捏黏土训练（阻力递增） | 渐进负荷 |
| ＞12周 | 功能性强化 | 拧螺丝/系鞋带等精细动作 | 重返工作 |
✅ 康复关键：早期被动活动（Duran方案）预防粘连，但需避免主动收缩。
💎 总结
拇长伸肌是 “拇指精准控制的最后防线”：
功能唯一性：作为 唯一伸拇指IP关节 的肌肉，其损伤直接导致捏持无力（如捏针、握笔）。
临床警示：
Colles骨折后6周需常规检查EPL功能（迟发性断裂高峰）；
自发性断裂应排查 全身性疾病（RA、肾性骨病）。
治疗前沿：
组织工程肌腱：静电纺丝PCL支架 + EPL干细胞移植（动物实验成功）；
3D打印支具：个性化动态牵引装置减少术后粘连。
⚠️ 手术要点：
修复后肌腱需 重建Lister结节滑车效应（如部分切开腱鞘防弓弦畸形），否则伸拇力量下降40%。
功能代偿机制：
断裂后患者常以 拇短伸肌（EPB）代偿——通过过伸掌指关节（MCP）带动远节被动伸展，但捏力显著减弱（仅为健侧30%）。
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