肝素

1. 来源与结构

• 天然来源：主要从猪肠黏膜或牛肺中提取。
• 化学结构：由硫酸化的二糖重复单元（葡萄糖胺和糖醛酸）组成，分子量范围广（3kDa-30kDa）。

2. 分类

1. 抗凝血途径

• 增强抗凝血酶III（AT III）：肝素与AT III结合，使其构象改变，加速抑制凝血酶（IIa因子）和Xa因子。
• 抗Xa/IIa活性比：
  • 普通肝素：抗Xa/IIa ≈ 1:1。
  • 低分子肝素：抗Xa/IIa ≈ 4:1（如依诺肝素）。

2. 其他生物活性

• 抗炎作用：抑制白细胞黏附和补体激活。
• 抗病毒作用：阻断某些病毒（如SARS-CoV-2）与宿主细胞的结合。

1. 适应症

• 血栓预防与治疗：
  • 深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、急性冠脉综合征（ACS）。
  • 血液透析或体外循环中的抗凝。
• 妊娠期抗凝：
  • 低分子肝素为首选（不透过胎盘，安全性高）。
• 其他用途：
  • 弥散性血管内凝血（DIC）、某些自身免疫性疾病的辅助治疗。

2. 禁忌症

• 绝对禁忌：活动性出血、严重血小板减少（HIT）、肝素过敏。
• 相对禁忌：近期手术、消化道溃疡、出血倾向疾病。

1. 出血风险

• 高危因素：高龄、肾功能不全、联合抗血小板药物。
• 处理：
  • 普通肝素：鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和100U肝素）。
  • 低分子肝素：鱼精蛋白部分中和（60%抗Xa活性）。

2. 肝素诱导的血小板减少症（HIT）

• 发生率：普通肝素约3%，低分子肝素<1%。
• 机制：IgG抗体识别肝素-血小板因子4（PF4）复合物，激活血小板导致血栓。
• 诊断：4T评分（血小板下降时间、程度、血栓、其他病因）+ HIT抗体检测。

3. 其他副作用

• 骨质疏松：长期使用（>3个月）可能降低骨密度。
• 高钾血症：抑制醛固酮合成，需监测血钾。

1. 合成肝素类似物

• 磺达肝癸钠（Fondaparinux）：选择性抗Xa因子，无HIT风险，用于术后血栓预防。
• 艾多肝素（Idraparinux）：超长半衰期（80小时），每周一次皮下注射。

2. 解毒剂开发

• Andexanet alfa：逆转Xa因子抑制剂（如利伐沙班），不适用于肝素。

肝素是抗凝治疗的基石药物，普通肝素与低分子肝素各有优劣，需根据临床场景选择。使用中需警惕出血与HIT风险，严格监测凝血功能。新型肝素类似物和解毒剂的研发正推动个体化抗凝治疗的发展。