威尔逊氏病

早自Frerichs（1861）、Westphal（1883）和Strumpel（1898）先后发现一组病例，临床酷似多发性硬化的表现，而尸检却缺乏中枢神经系统特征性的硬化斑，命名为假性硬化症。1911年Wilson证实青少年发病的假性硬化症，其病理特征是肝硬化和大脑基底节区的豆状核变性，命名为进行性肝豆状核变性。1921年Hall定名肝豆状核变性（Hepatolenticular Degeneration, HLD）或威尔逊氏（Wilson）假性硬化症，后人又称为威尔逊氏病（Wilson's disease, WD）。

据欧美流调统计，本病发病率为0.2/10万人口，患病率为1/10万人口，杂合子为1/4000人口。日本资料患病率约1.9~6.8/10万人口，杂合子高达6.6~13/1000人口。中国虽缺乏本病的流调资料，但本中心1976年10月至2000年10月间收治来自全国各地的HLD患者已近3000例，可见本病在中国并不少见。本病已明确属常染色体隐性遗传性铜代谢障碍，造成铜在体内各脏器尤以大脑豆状核、肝脏、肾脏及角膜大量沉着，而由于铜离子在各脏器沉积的先后不同和数量不一，临床出现多种多样的临床表现，如震颤、扭转痉挛、精神障碍、肝脾肿大、腹水等。祖国医学分别归属于“颤症”、“癫狂”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”等范畴。

威尔逊氏病（Wilson disease, WD），是一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病，其基因定位于13q14.3，编码1个P型ATP酶，此酶参与铜跨膜转运的代谢过程。研究多认为由于WD基因突变使其功能降低或丧失而导致铜代谢异常，肝合成铜蓝蛋白速度减慢，胆汁排铜明显减少，铜沉积于肝、脑、肾、角膜、血细胞和关节等组织中，引起了相应脏器损害的临床症状。铜蓄积可导致肝细胞坏死、肝纤维化；从坏死的肝细胞释放的大量铜可导致溶血，并逐渐沉积在脑、肾、角膜、骨关节部位，引起多器官受累。不同程度的肝细胞损害，脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着（K-F环）为其临床特征。早期诊断和治疗可避免严重的不可逆的组织器官损害，常可以获得与健康人一样的生活和寿命。

1921年Hall首先分析68例有血缘关系的HLD病人，其中34例至少与另一名患者有血缘关系，且绝大多数是表（堂）亲。因此Hall确信HLD属遗传性疾病，并且指出是由2个不同的隐匿性代谢缺陷的基因传递所致，其传递形式与常染色体隐性遗传相一致。作者等调查167例HLD先证者的家系，615位先证者及其同胞中，278人证实为HLD，按Hardy-Weinberg公式计算：（278-167）/（615-167）=0.248。此值与常染色体隐性遗传的预期值0.25极接近，统计学无显著差异（P＞0.05），符合常染色体隐性遗传。

一、症状与体征

临床主要表现神经精神症状与肝脏症状两大方面。欧美报道，约70%的WD患者以神经症状为首发症状，肝脏症状次之。但我们统计近7年1011例患者以神经症状起病者480例（47.48%），肝脏症状起病者404例（39.96%），其次为骨关节及肾脏损害症状。

（一）神经精神症状

• 震颤：早期常限于上肢，渐延及全身。多表现为快速、节律性，粗大似扑翼样的姿位性震颤，可并有运动时加重的意向性震颤。
• 发音障碍与吞咽困难：多见于儿童期发病的HLD。说话缓慢似吟诗，或音调平坦似念经，或言语断辍似呐吃；也可含糊不清、暴发性或震颤性语言。吞咽困难多发生于晚期患者。
• 肌张力改变：大多数患者肌张力呈齿轮样、铅管样增高，往往引致动作迟缓、面部表情减少、写字困难、步行障碍等。少数舞蹈型患者伴肌张力减退。
• 癫痫发作：较少见。作者总结418例HLD中，11例（2.6%）于病程中出现不同类型癫痫发作，其中10例为全身强直-阵挛发作或部分性运动发作，仅1例为失神发作。
• 精神症状：早期病人智能多无明显变化，但急性起病的儿童较早发生智力减退；大多数HLD具有性格改变，如自制力减退、情绪不稳、易激动等；重症可出现抑郁、狂躁、幻觉、妄想、冲动等，可引起伤人自伤行为。少数患者以精神症状为首发症状，易被误诊为精神分裂症。

（二）肝脏症状

以肝脏症状为首发症状有：

• 通常约5~10岁发病。由于肝脏内铜离子沉积达超饱和，引起急性肝功能衰竭，即腹型肝豆状核变性。临床表现为全身倦怠、嗜睡、食欲不振、恶心呕吐、腹部膨胀及高度黄疸，病情迅速恶化，多于一周至一月左右死亡，往往在其同胞被确诊为HLD后，回顾病史时方考虑本病可能。
• 约半数患者在5~10岁内，出现一过性黄疸、短期谷丙转氨酶增高及/或轻度腹水，不久迅速恢复。数年后当神经症状出现时，肝脏可轻度肿大或不能扪及，肝功能轻度损害或正常范围，但B超检查已有不同程度损害。
• 少儿期缓慢进行食欲不振、轻度黄疸、肝脏肿大和腹水，酷似肝硬化的表现。经数月至数年，消化道症状迁延不愈或日益加重，而渐渐出现震颤、肌僵直等神经症状。神经症状一旦出现，肝症状迅速恶化，多于几周至2~3月内陷入肝昏迷。因此对原因不明的肝硬化少儿患者。
• 部分青少年患者可表现缓慢进行脾脏肿大，并引致贫血、白细胞或（及）血小板减少等脾功能亢进征象，一般在脾切除或/及门脉分流术后不久，出现神经症状并迅速恶化，常于短期内死亡；少数患者因食管静脉破裂致上消化道出血而迅速促发神经症状。
• 肝症状发生于其他症状后：先出现神经症状，长期误诊或不规则驱铜治疗，神经症状迁延达晚期，渐发生黄疸、腹水乃至肝昏迷；以神经症状获得正确诊断，体检时才发现轻度肝脾肿大或/及肝功能异常。

（三）角膜色素环（Kayser-Fleisher环，K-F环）

肉眼或裂隙灯在角膜后弹力层周边部可见棕色、灰色环。

二、临床分型

（一）潜伏型（亚临床型）：一般为先证者的一级亲属，在进行铜代谢筛选检查时发现。

（二）显性型（临床表现型）

• 脑型（以神经症状为核心症状）
  • 广义肝豆状核变性型：①一般于15岁以前发病；②肌僵直显著，震颤轻；③晚期呈全身扭转痉挛。
  • 舞蹈-手足徐动型：儿童多见，以脸面不自主扭动和四肢不规则、快速舞动伴肢端缓慢扭动为特征，少数呈投掷样运动。
  • 假性硬化型：①大多于20岁以后起病；②全身震颤较明显，而肌僵直较轻。
  • 精神障碍型：以重精神症状为首发症状，神经症状较轻或缺如，常易误诊为精神分裂症等各种重精神病。
• 脊髓型或脑脊髓型：此型极少见，脊髓型临床特征为：①多见于10~20岁男性患者；②对称性痉挛性截瘫为主要表现。如伴有意识不清、言语错乱和震颤等脑症状，称脑脊髓型。
• 骨-肌型：①大多于17~18岁左右发病；②明显骨关节症状及四肢近端肌无力、肌萎缩；③神经症状和肝症状较轻或缺如；④病情发展缓慢，预后较良好。但作者长期随访发现，晚期也可出现肌僵直等锥体外系或/及肝脏症征。
• 腹型：①5~10岁前常以发热、严重黄疸、中度腹水突然起病；②进展迅速，往往在一周至一月内死亡；③生前无锥体外系症状。
• 脑-内脏混合型：本组以肝型最多见，临床表现多样，主要有下列特征：①青少年发生缓慢进行性脾肿大，酷似门脉高压症；②儿童期发生原因不明的进行性肝硬化。如晚期出现神经症状，称脑-肝型。另一部分脑型患者，不恰当或不规则治疗而达晚期，常并有肝硬化等肝症状，亦属脑-肝型范畴。此外，以浮肿、蛋白尿、血尿为主证者，称肾型；以明显脑症状并心脏症状为主证者称脑-心型。

一、诊断标准

肝豆状核变性诊断标准：

1. 家族遗传史：父母是近亲婚配、同胞有HLD患者或死于原因不明的肝病者。
2. 缓慢进行性震颤、肌僵直、构语障碍等锥体外系症状、体征或/及肝症状。
3. 肉眼或裂隙灯证实有K-F环。
4. 血清铜蓝蛋白<200mg/L或铜氧化酶<0.2OD。
5. 尿铜>1.6μmol/24h。
6. 肝铜>250μg/g（干重）。

判断：①凡完全具备上述1~3项或2及4项者，可确诊为临床显性型。②仅具有上述3~5项或3~4项者属无症状型HLD。③仅有1、2项或1、3项者，应怀疑HLD。

凡具下列情况应高度怀疑HLD患者，都必须行裂隙灯检查有无角膜K-F环和铜代谢测检：

• 已证实HLD患者的同胞。
• 同胞中有幼年死于暴发性肝炎或其他肝病（尤其病毒性肝炎血清抗原抗体阴性）者。
• 儿童或少年发生原因不明的肝硬变、一过性黄疸、流涎、震颤、舞蹈样运动或精神错乱，均需注意与HLD鉴别，必要时需进一步行裂隙灯和铜代谢检查。

二、鉴别诊断

• 肝型HLD需与慢性活动性肝炎、慢性胆汁郁滞综合征或门脉性肝硬变等肝病鉴别。但肝病无血清铜减低、尿铜增高、血清铜蓝蛋白和铜氧化酶显著降低等铜代谢异常；亦无角膜K-F环。
• 假性硬化型HLD需与帕金森病鉴别，肝豆状核变性型HLD需与特发性肌张力障碍鉴别。但帕金森病、特发性肌张力障碍均无铜代谢异常及角膜K-F环，可与HLD区别。

本病目前可以治疗，但无法根治。

一、低铜饮食

减少食物中铜的摄食为治疗的重要组成部分。

二、中医治疗

在30多年的研究期间，肝豆汤（片）共治疗HLD患者近3000例，观察表明其对临床症状有明显的缓解作用。临床和实验研究均表明该方具有显著的尿及胆汁排铜作用；在长期的临床实践中人们逐步发现HLD患者除多数存在热象以外，尚有其它中医证型。为此，拟订了肝豆汤（片）II号，临床获得良疗效，为HLD提供了一种有效、低毒、费用低廉的治疗方法。

三、西医治疗

• 二巯基丙醇（dimercaprolum）：BAL是含双巯基的化合物，水溶液不稳定，故配成10%油剂溶液，仅供肌内注射，已趋向淘汰。缺点是：①副反应多，如臀部脓肿、肝功能损害等使病人被迫停止治疗；长期连续应用，排铜作用逐渐衰减。
• 二巯丁二酸（dimercaptosuccinic acid, DMSA）和二巯丁二酸钠（sodium dimercaptosuccinate, Na-DMS）：Na-DMS静注后，血浓度迅速达高峰，4小时排泄80%，无蓄积作用。优点为：①Na-DMS排铜量较高，不仅尿排铜量较疗前平均增高7.7±1.4μmol/24h，且胆汁排铜平均增加1.5倍；②DMSA除轻度胃肠反应及出血倾向外，副反应较少，可作为长期维持用药。缺点为：Na-DMS出血倾向较重，易引致严重鼻衄及皮肤紫癜。
• 二巯丙磺酸钠（Sodium dimercaptosulphonate, DMPS）：DMPS对重金属解毒作用与BAL相似，但毒性较BAL低约20倍，排铜效果远强于BAL。优点为：在各种排铜药物中，尿排铜量最高，副反应少。缺点为：偶见粒细胞缺乏症。
• D-青霉胺（penicillamine, PCA）：PCA化学名为β,β-二甲半胱氨酸（β,β-dimethyl cysteine），它是青霉素的水解产物，临床主要应用右旋青霉胺（D-penicillamine）和正-乙酰消旋青霉胺（N-acetyl-DL-penicillamine）。优点为：尿排铜增加达24.4μmol/24h，仅次于DMPS，而强于BAL、Na-DMS、DMSA及锌制剂等。缺点为：（1）副反应多，早期易发生过敏反应和白细胞减少，长期服药可发生系统性红斑狼疮（SLE）、重症肌无力（MG）、穿通性匐行弹性组织变性、粒细胞缺乏症及再生障碍性贫血等严重副反应；（2）长期服用，排铜作用逐渐衰减。因此，尽管国内外仍将PCA作为HLD的首选和常规治疗，但由于多种副反应，使需要终身服用排铜的HLD往往被迫停药。因此，作者倡导多种排铜药中西医结合综合治疗为佳。
• 依地酸二钠钙（calcium disodium edtate, CaNa2EDTA）：口服吸收差，临床常采用肌内或静脉注射，于注射后1小时左右均匀地分布全身细胞外液，但不能进入红细胞内，药物属水溶性，故不易透过血-脑屏障，脑内浓度极低。优点为：价格低廉，副反应小，尿排铜高于BAL。缺点为：（1）因与锌、铁络合远高于铜；（2）连续使用，尿排铜作用渐减弱；（3）长期大剂量应用，可引起肾脏损害；（4）排锌、铁远高于排铜。
• 三乙烯羟化四甲胺（triethylene tetramine dihydrochloride, trientine, TETA）：TETA是一种多胺类金属络合剂，1982年美国食品与药物管理局（FDA）指定为对不能耐受PCA的HLD患者的治疗药物。本品极易吸收，迄今尚无有关TETA在体内代谢的研究报道。有人认为TETA在体内可能通过与球蛋白竞争和铜络合，使尿排铜增加。优点为：TETA排铜效果较高。缺点为：价格昂贵，可能致肾脏损害、锥体外系症状（EPS）等严重副反应。
• 锌制剂：多数学者证明，食物中的锌抑制铜的吸收，血液中铜和锌的含量呈负相关，血浆锌浓度增高，铜含量相应减少。作者等（1986）对49例HLD口服硫酸锌治疗，36例于治疗3周后尿铜明显增高；1989年观察20例HLD口服葡萄糖酸锌，均于4周内尿排铜显著增高。表明锌制剂对体内贮积的铜有一定的清除作用。

本病除少数患儿出现酷似暴发性肝的临床表现，于短期内死亡外，其余自然病程大多呈缓慢进行性经过，约于起病后4~5年死于肝功能衰竭，或陷入植物人状态，死于肺炎等并发症。能生存10年以上者，极其少见，故预后不良。但在驱铜疗法进步的今天，绝大部分早~中期患者通过系统的中西医结合治疗，往往能获得与正常健康人相似的工作、学习和寿命。

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