主诉

主诉（Chief Complaint, CC）

主诉是患者就诊时主动陈述的最主要症状、不适或健康问题，通常用患者自己的语言描述，是临床问诊的起点和核心。以下为详细解析与记录指南：

一、主诉的定义与作用

• 定义：患者自述的最主要就医原因（通常为1-2个症状或问题）。

• 作用：

  1. 聚焦诊断方向（如“胸痛”提示心、肺或消化道疾病）。

  2. 评估病情紧急程度（如“突发剧烈头痛”需优先排除脑出血）。

  3. 建立医患沟通基础，引导后续问诊。

二、主诉的记录规范

1. 内容要求：

   • 症状描述：避免诊断性术语（如“高血压”改为“头晕、头痛”）。

   • 时间范围：注明症状持续时间（如“持续性胸痛3小时”）。

   • 简明性：通常不超过20字，复杂情况分点列出（如“①发热5天；②皮疹2天”）。

2. 记录格式：

   • 中文模板：主诉：症状 + 时间（例：“反复上腹痛6个月，加重伴黑便1周”）。

   • 英文模板：CC: [Symptom] + [Duration]（例：“Chest pain radiating to left arm for 2 hours”）。

三、主诉与现病史的区别

四、常见主诉示例

五、注意事项

1. 避免诱导性提问：

   • 错误：“您是不是心绞痛？” → 正确：“您胸痛时有什么感觉？”

2. 文化敏感性：

   • 部分患者可能用隐喻描述症状（如“心里有火”实际指反酸）。

3. 多重主诉处理：

   • 按严重性或时间顺序排列（如“①咯血1天；②咳嗽2周”）。

4. 特殊情况：

   • 无症状患者：记录健康管理需求（如“体检发现血糖升高1周”）。

   • 代诉者：注明信息提供者（如“家属代诉‘意识不清30分钟’”）。

六、主诉的临床意义

• 诊断权重：约60%的初步诊断可基于主诉与现病史得出（JAMA研究）。

• 急诊分诊：主诉决定优先处理级别（如“胸痛”需立即心电图）。

• 法律依据：病历中主诉是医疗纠纷的重要证据链。

总结

主诉是临床诊疗的“导航仪”，精准记录可提高诊断效率并减少误诊风险。面对复杂或模糊的主诉（如“全身不舒服”），需通过开放性提问（“具体哪里不舒服？”）引导患者细化描述，并进一步结合现病史、查体与辅助检查明确病因。