特发性震颤

特发性震颤(essential tremor ET)又称家族性或良性特发性震颤，是临床常见的运动障碍性疾病，呈常染色体显性遗传，姿势性或动作性震颤是惟一表现，缓慢进展或长期不进展。目前认为年龄是ET重要的危险因素，患病率随年龄而增长。起病缓慢。任何年龄均可发病，但多起始于成年人，有文献报道男性略多于女性。 ADSFAEQWER353423413434

特发性震颤在普通人群中发病率为0.3%～1.7%，并且随年龄增长而增加。大于40岁的人群中发病率增至5.5%，大于65岁的人群中发病率为10.2%。男女之间的发病率并无明显差异。有文献报道芬兰40岁以上人群患病率为5.55%，70～79岁为12.6%；美国密西西比州70～79岁人群患病率是40～69岁人群的10倍。 ADSFAEQWER353423413434

特发性震颤又称为家族性震颤，约60%患者有家族史，呈现常染色体显性遗传特征，在65～70岁前出现外显。Gulcher等发现本病致病基因位于3q13，称为FET1；Higgins等将致病基因定位2p22～25，称为ETM或ET2，发现ETM可能是三联体重复序列。也有报道本病患者的性染色体有异常，少数男患者出现XXY和XYY。家族性ET临床表现多样性提示可能存在遗传异质性，预示可能会发现新的基因位点。然而特发性震颤也有许多散发病例，散发病例的临床表现和发病规律基本上与家族性震颤相同，但家族性震颤的发病年龄比散发病例为早。 ADFASDFAF23RQ23R

目前的研究认为特发性震颤(ET)由中枢神经系统内散在的网状结构或核团异常振荡所致，起搏点定位迄今不清。骆驼蓬碱(harmaline)诱导的灵长类动物震颤模型与人类特发性震颤相似，是常用的ET动物模型；哈尔明碱(harmine)是骆驼蓬碱β-咔啉类似物可使人类产生震颤。动物模型研究发现，骆驼蓬碱诱导下橄榄核神经元产生同步节律性放电，传导至小脑浦肯野细胞和小脑核团，后经Deiter's核和网状核激活脊髓运动神经元。目前特发性震颤病因最普遍假说是橄榄体-小脑节律性改变，下橄榄核-小脑神经通路振荡通过丘脑和皮质向脊髓传播，最终引起震颤。PET检测发现ET患者无震颤时丘脑和延髓(主要是下橄榄核)糖代谢率增加，H15O血流测定双侧小脑血流量增加；震颤时下橄榄核和小脑代谢率和血流量进一步增加，丘脑纹状体和运动皮质血流量也增加。乙醇(酒精)可能作用于小脑，因而改善震颤使小脑血流代谢速度增加；小脑梗死能消除同侧特发性震颤；用哈梅灵(Harmaline，骆驼蓬碱)处理的动物模型可以发现小脑通路的异常振荡；这些都提示小脑对特发性震颤的产生也有重要作用。 ADSFAEQWER353423413434

假设振动起源于脑干(橄榄核)经过小脑至丘脑，小脑的损害可使同侧的震颤消失。用核素标记的CO2进行PET扫描研究发现选择性地双侧小脑下橄榄核代谢功能亢进。用功能性磁共振显像(FMRI)显示患肢对侧皮质运动和感觉区、苍白球、丘脑的活动增强，双侧齿状核小脑半球和红核的活动亢进，这些提示震颤的产生是丘脑和运动皮质至脊髓通路中小脑-橄榄核环路振荡的结果。因为病理解剖没有特异性改变，异常振动的中枢神经系统“起搏器”的确切位置尚不清楚，因此推测中枢性振荡器被外周反射增强或抑制，调节震颤的产生和震颤幅度。

肌电图(EMG)可记录到4～8Hz的促动肌-拮抗肌同步化连续发放活动，另有约10%患者表现为促动肌-拮抗肌交替收缩。单运动单元分析显示电冲动是集合性或同步化的。震颤发作期间募集相中新募集的运动单元有异常高的瞬间20～50Hz放电频率。震颤常靠冲动来维持，外周传入干扰冲动变化可影响震颤，这依赖于干扰的大小和震颤周期的时程。其次外周传入的干扰性冲动也能影响中枢自律性起搏器节律性放电所造成的震颤。 ADFASDFAF23RQ23R

总之，特发性震颤可能由中枢振荡器而造成，这可以解释部分特发性震颤的临床特征如震颤在快速活动中加重，相对缺乏静止性震颤。

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1.典型的特发性震颤在儿童青少年中老年中均可发现。对起病的高峰年龄有两种观点：一种认为起病年龄的分布为双峰特征，即在20～30岁和50～60岁这两个年龄段；另一种观点认为特发性震颤很少在少年发病，随着年龄增长发病人数增加，平均起病年龄37～47岁。 ADSFAEQWER353423413434

2.特发性震颤惟一的症状就是震颤，偶有报道伴有语调和轻微步态异常。患者通常首先由上肢开始，主要影响上肢，双侧上肢对称起病也可单侧上肢起病。一旦上肢影响后常向上发展至头、面舌、下颌部。累及躯干和双侧下肢者少见，仅在病程的晚期出现，而且程度比上肢轻。主要表现为姿位性震颤，可同时含有运动性、意向性或静止性震颤成分。震颤可能在指向目标的运动中加重。震颤的频率为4～8Hz，起病时频率为8～12Hz，随着病程和年龄的增加频率逐渐降低，幅度逐渐增加。典型症状是手的节律性外展呈内收样震颤和屈伸样震颤，旋前旋后样震颤(类似于帕金森病)十分少见。书写的字可能变形，但不会表现为写字过小。另一个常影响的部位是颅颈肌肉群。头部、舌或发声肌均可累及，表现为患者手部严重的姿位性震颤和头部震颤包括垂直的“点头”运动和水平的“摇头”运动。软腭、舌的震颤会导致发声困难。 ADFASDFAF23RQ23R

3.震颤在发病10～20年后会影响活动，随年龄增长严重程度增加，以致完成精细活动的能力受到损害，至发病后第6个10年达到高峰，86%的患者至60～70岁可影响社会活动和生活能力，包括书写饮水进食、穿衣、言语和操作。震颤幅度越大对活动能力的影响也越大。震颤对性别的影响无差异。 ADSFAEQWER353423413434

5.特发性震颤可以伴发其他运动障碍的疾病。特发性震颤伴发帕金森病是众所周知的，据报道，在特发性震颤患者中帕金森病的发病率比正常对照人群高得多，即使在大于60岁的特发性震颤患者中，帕金森病的危险度是同年龄组的随机人群的24倍。Lou和Jankovic曾报道过350例特发性震颤，其中20%同时伴有帕金森病，故认为特发性震颤可能是帕金森病的一个重要危险因素。姿位性震颤在包括帕金森病在内的许多运动障碍疾病中很常见，甚至是早期惟一的症状，一些患者出现的姿位性震颤数年后发展为帕金森病，特发性震颤中帕金森病的发病率更高，这其中可能有特殊亚群。 ADFASDFAF23RQ23R

部分特发性震颤老年患者有言语障碍。ET患者存在肌张力障碍者占6%～47%。姿位性震颤在肌张力障碍中也很普遍，特别是书写痉挛，而在肌张力障碍中，有7%～23%伴发特发性震颤。痉挛性斜颈常伴有头部和躯干震颤表现。在特发性震颤家族中少数成员还可以发现其他运动障碍性疾病如抽动-秽语综合征和不安腿综合征。确诊的特发性震颤患者中存在典型偏头痛的情况很普遍，另外也有伴恶性高热的报道。 ADSFAEQWER353423413434

根据患者经常出现姿势性和(或)动作性震颤，饮酒后减轻，有家族史，不伴神经系统其他症状体征，应考虑特发性震颤可能。

震颤的临床分级

1996年美国国立卫生研究院(NIH)特发性震颤研究组提出的震颤临床分级为5个等级： ADSFAEQWER353423413434

• 0级：无震颤
• Ⅰ级：很轻微震颤(不易发现)
• Ⅱ级：易发现的幅度不到2cm无致残性震颤
• Ⅲ级：明显的幅度2～4cm部分致残性震颤
• Ⅳ级：严重的幅度超过4cm致残性震颤

特发性震颤诊断标准

美国运动障碍学会及世界震颤研究组织提出的特发性震颤诊断标准：

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• 核心诊断标准：①双手及前臂动作性震颤；②除齿轮现象不伴其他神经系统体征；③或仅有头部震颤，不伴肌张力障碍。
• 次要诊断标准：①病程超过3年；②有家族史；③饮酒后震颤减轻。
• 排除标准：①伴其他神经系统体征，或震颤发生前不久有外伤史；②由药物焦虑抑郁甲亢等引起的生理亢进性震颤；③有精神性(心因性)震颤病史；④突然起病或分段进展；⑤原发性直立性震颤；⑥仅有位置特异性或目标特异性震颤包括职业性震颤及原发性书写震颤；⑦仅有言语舌颏或腿部震颤。

鉴别诊断

特发性震颤鉴别诊断十分重要，主要与以下疾病鉴别：

• 帕金森病：帕金森病多在老年发病，此时期也是特发性震颤的多发年龄，因此许多特发性震颤被误诊为帕金森病。特发性震颤患者合并PD几率高于普通人群，研究发现PD患者亲属发生震颤至少是正常对照组2.5倍，PD合并特发性震颤患者的亲属发生震颤几率高达10倍，说明特发性震颤与PD虽是两个独立的疾病，但两者之间可能存在一定联系。PD震颤以静止性为主可合并动作性震颤，常伴动作迟缓、强直步态异常和表情少等。
• 甲亢和肾上腺功能亢进：引起生理亢进性震颤，对肢体施加较大惯性负荷时，震颤频率可减少1次/s以上，特发性震颤无此表现。可伴食欲亢进、多汗、心率加快、体重减轻、神经兴奋性增高和甲状腺肿大等甲亢表现，伴满月脸、向心性肥胖、高血压和多血质等肾上腺功能亢进表现。
• 直立性震颤：表现站立时躯干和下肢姿势性震颤，可累及上肢，伴体态不稳和小腿痉挛(肌肉高频强直收缩所致)，坐下或仰卧后缓解，行走时减轻。家族性姿势性震颤患者合并直立性震颤几率较高，PET检查两者都有双侧小脑、对侧豆状核和丘脑功能异常，提示二者可能存在一定联系。与特发性震颤相比，直立性震颤频率(14～18次/s)更快，用氯硝西泮、加巴喷丁可显著缓解。
• 小脑传出通路病变：主要是小脑底核及结合臂病变，表现上肢和下肢意向性震颤，常伴其他小脑体征如共济失调等。
• 中毒或药物引起震颤：通常为姿势性震颤合并运动性震颤，也可出现静止性震颤和意向性震颤，取决于药物种类和中毒严重程度。多数震颤累及全身节律不规则，可出现扑翼样震颤，伴肌阵挛。
• 皮质震颤：为不规则高频(＞7次/s)姿势性和运动性震颤，常伴运动性肌阵挛。电生理检查可发现巨大体感诱发电位及体感反射增强。
• 红核及中脑性震颤：是静止性、姿势性及意向性震颤的混合体，震颤频率2～5次/s，通常由红核附近病变(脑卒中或外伤)引起，影响一侧黑质纹状体及结合臂通路，导致对侧肢体震颤，本病常伴脑干和小脑病变其他体征。

大多数特发性震颤患者仅有轻微的震颤，只有0.5%～11.1%患者需要治疗，症状明显者可采取以下治疗措施：

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• 酒精：多数患者少量饮酒后震颤可暂时显著缓解，但随时间延长可能需加大饮酒量才能取得相同疗效，建议患者餐前或参加社会活动前少量饮酒以减轻震颤。
• β-肾上腺素能阻滞药：可通过阻断外周β2受体起作用。普萘洛尔(心得安)能减轻震颤幅度，对震颤频率无影响，需长期服用。在特定情境下震颤明显者可预先临时应用30～90mg分3次服；或用阿罗洛尔10mg，3次/d。普萘洛尔相对禁忌证包括：未得到控制的心功能衰竭；Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞；哮喘等支气管痉挛疾病；胰岛素依赖性糖尿病。因普萘洛尔可阻断糖尿病患者低血糖时正常肾上腺素能反应。少见副反应包括疲乏、恶心、腹泻、皮疹、阳痿及抑郁等。多数患者对普萘洛尔能较好耐受，仍建议用药期间监测脉搏和血压，脉搏保持60次/min以上通常是安全的。
• 止痉和安定剂：
  • 扑米酮(扑痫酮)：可减轻震颤幅度，不影响震颤频率，机制不明，用于减轻手震颤，对头部舌震颤疗效不佳。ET患者对此药常很敏感，不可按治疗癫痫用药，自小剂量50mg/d开始，每2周增加用量50mg/d，直至有效或出现副反应，通常有效剂量100～150mg，3次/d。为提高用药顺应性，减少嗜睡副作用，建议睡前服用。20%～30%的患者服药后出现眩晕、恶心和姿势不稳等急性副反应，作用暂时，可逐步缓解，不影响继续用药。
  • 抗痫药加巴喷丁(gabapentin)：用于特发性震颤治疗仍有争议。虽然数项开放研究提示gabapentin能有效减轻震颤，但一项双盲对照研究未发现它比安慰剂疗效更好。
  • 神经安定剂：常用苯巴比妥、地西泮(安定)等。最近研究认为氯硝西泮(氯硝安定)可能有较好疗效，副作用主要是嗜睡。焦虑能够加重震颤，因此推测治疗机制可能与中枢镇定作用有关。
• 肉毒毒素A(BTX-A)：可有效减轻肢体、软腭等震颤，减轻震颤幅度，对震颤频率影响不大。一项观察显示，手伸肌和屈肌注射BTX-A 100U治疗4周，75%的患者震颤轻至中度缓解。BTX-A也可治疗原发性言语震颤，Blitzer等将BTX-A经环甲膜皮下注射至患者声带，多数患者发声功能显著改善，部分患者需再次注射至胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌。Modugno报道BTX-A局部肌内注射能有效缓解震颤及肌紧张，机制可能作用于周围神经末梢，阻断神经递质乙酰胆碱释放。须注意注射剂量和部位个体化。
• 其他：
  • 氯氮平(clozapine)：能有效缓解特发性震颤症状，由于可引起粒细胞减少导致致命性感，建议用药后6个月内每周检查血细胞计数，以后每2周复查。
  • 碳酸酐酶抑制剂醋甲唑胺(甲醋唑胺)：能有效减轻震颤，尤其头部及言语震颤，平均最大剂量200mg/d，常见副反应如嗜睡、恶心、厌食、麻木及感觉异常等。
  • 钙离子拮抗药：氟桂利嗪(flunarizine) 100mg/d或尼莫地平30mg，4次/d，可减轻部分患者震颤，但疗效仍有争议。
  • 甲基黄嘌呤衍生物：过去认为茶碱(theophyl-sr)可诱发甚至加重病情，一项研究用茶碱4周后震颤改善，需进一步证实。
  • 千金藤定碱(左旋千金藤定碱)：50～100mg，3次/d。
  国外推荐的治疗方案是首先试用扑米酮(扑痫酮)50mg晚间服，根据病情可增至125～250mg；必要时换用或合用长效普萘洛尔(心得安)40mg早晨服，视病情适当增加剂量。
• 手术治疗：约80%的特发性震颤患者经过正规药物治疗，仍不能完全消除震颤，可尝试外科手术包括：
  • 立体定向丘脑毁损术：最佳靶点是丘脑腹中核或腹外侧核。单侧丘脑毁损术可缓解90%以上患者震颤，安全有效，药物治疗无效的严重偏侧震颤可应用。10%的ET患者术后出现构音障碍、平衡失调、对侧肢体无力、认知障碍及癫痫等，死亡率＜0.5%。射频毁损较脑白质切断术和丘脑化学破坏术安全。
  • 深部脑刺激术(DBS)：是新的外科疗法。通过在丘脑腹中核埋植微型脉冲发生器，一般采用135～185次/s高频刺激，脉冲60～120μs，波幅1～3V，干扰和阻断神经元电生理活动控制震颤，不需毁损丘脑核。DBS对静止性和姿势性震颤疗效优于动作性震颤，对肢体远端震颤疗效优于肢体近端及躯干，对头部及言语震颤疗效不佳。患者通常耐受良好，副反应包括感觉异常、构音障碍、平衡失调及局部疼痛等，多数可通过改变刺激参数得以纠正；少数患者对刺激产生耐受，需调整刺激参数维持疗效。安全有效，可双侧刺激，损伤程度小，长期副作用少。不足之处是费用昂贵，异物植入增加感染机会，需更换电池或其他组件，尚未明确最佳刺激参数。

有遗传背景的疾病预防显得更为重要。预防措施包括避免近亲结婚、推行遗传咨询、携带者基因检测及产前诊断和选择性人工流产等，防止患儿出生。早期诊断、早期治疗、加强临床护理，对改善患者的生活质量有重要意义。

震颤发病年龄与病情发展无关。有些研究认为特发性震颤始终保持稳定没有进展，大多数学者认为该病始终缓慢进展，从无缓解。由于震颤造成劳动力丧失开始于发病10～20年之后，发生率随着病程和年龄的增长而增加。Koller报道18.3%患者因为震颤而影响工作，但因此提前退休的仅有5.9%，影响职业选择和更换职业的分别为5.5%和5.0%，完全丧失劳动能力为3.5%，也有报道多达15%。

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• Gulcher JR, Jónsson P, Kong A, et al. Mapping of a familial essential tremor gene, FET1, to chromosome 3q13. Nat Genet. 1997;17(1):84-87.
• Higgins JJ, Pho LT, Nee LE. A gene (ETM) for essential tremor maps to chromosome 2p22-p25. Mov Disord. 1997;12(6):859-864.
• Elble RJ. Diagnostic criteria for essential tremor and differential diagnosis. Neurology. 2000;54(11 Suppl 4):S2-S6.
• Louis ED, Ottman R. How familial is familial tremor? The genetic epidemiology of essential tremor. Neurology. 1996;46(5):1200-1205.
• Benito-León J, Louis ED. Essential tremor: emerging views of a common disorder. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2(12):666-678.
• Deuschl G, Raethjen J, Hellriegel H, et al. Treatment of patients with essential tremor. Lancet Neurol. 2011;10(2):148-161.
• Zesiewicz TA, Elble RJ, Louis ED, et al. Evidence-based guideline update: treatment of essential tremor: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2011;77(19):1752-1755.
• 王新德. 特发性震颤的诊断与治疗. 中华神经科杂志. 2005;38(7):453-455.