夏伊-德雷格综合症

夏伊-德雷格综合征(SDS)又称进行性自主神经功能衰竭(progressiveautonomicfailure)特发性直立性低血压、神经原性直立性低血压(neurogenicorthostatichypotension)，系Shy和Drager于1960年首次报道尸检病例提出本病是神经系统变性病的观点。

 

 

本病是包括自主神经系统在内的中枢神经系统广泛变性的一种少见的疾病，患者均为散发性，临床表现除直立性低血压外，尚有发汗障碍、阳痿等其他自主神经功能障碍及锥体系、锥体外系小脑性共济失调等躯体神经系统的症状为特点有人认为OPCA如伴有自主神经症状，如直立性低血压头昏或晕厥阳痿大小便失禁等即被认为是夏伊-德雷格综合征。目前认为SDS属于多系统萎缩(MSA)的一种类型。

SDS的病因不明目前涉及的有脂质过氧化损伤酶代谢异常慢病毒感染神经元凋亡少突胶质细胞胞质内包涵体等，导致的进行性神经系统多系统变性。

病理改变病理改变决定临床表现SDS病理上主要的改变是自主神经中枢即脊髓中间外侧柱节前交感神经元明显减少有弥漫性变性，骶2～4节段Onuf核细胞完全消失，交感节和节后纤维也变性。

此外中枢神经系统其他部位如锥体外系小脑锥体系和前角细胞也可受累，特别是脑桥黑质、小脑蒲肯野细胞、蓝斑、尾状核、壳核下橄榄核、迷走神经背核等广泛神经细胞变性、脱失，伴有神经胶质增生；65%以上病例橄榄体脑桥小脑及黑质纹状体系统受累前角细胞受累不太常见。

上述神经结构原发性变性，与反复直立性低血压无关，是有关神经结构多巴胺和肾上腺的耗竭。胆碱能神经功能研究结果表明，它是副交感节后胆碱能与肾上腺素能障碍。

本病是以自主神经功能症状为突出表现的多系统受累的变性病临床上突出表现为直立性低血压及其他自主神经功能紊乱，并伴小脑、基底核或脊髓运动神经元变性所引起的神经异常。

本病起病隐袭，可从数月至数年长者可达10年以上由中老年起病，发病年龄平均55岁。约65%为男性无家族史病程为进展性，自主神经症状常首先出现，数月或数年后方见躯体神经症状。也有少数患者躯体神经症状早于自主神经症状。

直立性低血压临床早期表现为突然起立或站立过久时出现头晕患者常有视物模糊和易疲劳感，患者常因直立性晕厥就诊由于自主神经的广泛变性，压力感受器反射弧被阻断，直立时不能产生反射性心率增加和周围小动脉收缩，而出现直立性低血压直立性低血压是最常见症状，卧位血压正常，也有高于正常者，直立时血压显著下降[收缩压下降超过4.0～6.7kPa(30～50mmHg)]，立位与卧位血压在2min内常常相差4.0/2.67kPa(30/20mmHg)由于交感神经张力低下使患者站立时脉率无改变没有面色苍白，恶心呕吐多汗等症状。据统计在直立性低血压患者中占11%。

其他自主神经功能障碍如膀胱、直肠括约肌障碍引起排尿、排便障碍包括尿频尿急尿潴留或失禁腹泻和便秘交替性欲障碍可以在其他神经系统症状出现前数年即有出汗异常可先为多汗后为少汗或皮肤干燥、无汗另外可有少见的皮温异常霍纳综合征、虹膜萎缩等。本病多从骶髓开始逐渐向上发展，故出现症状顺序是首先出现阳痿性欲减退、排尿障碍，后出现头昏眼花、晕厥、直立性低血压等自主神经功能障碍症状，最后出现小脑性共济失调、脑干损害症状及锥体束等症状。

小脑功能障碍如意向性震颤，肢体、躯干共济失调，轮替动作差眼震言语不清构音障碍。直立性低血压自主神经功能障碍及小脑症状三主征是临床核心症状。也可合并由于锥体外系、基底核或脊髓运动神经元变性引起的躯体神经异常晚期可有锥体束损害如肌张力增高腱反射亢进病理征阳性等；在肢体远端可有肌萎缩和肌束颤动肌电图显示前角细胞变性性改变；也可由于黑质受累表现帕金森综合征。也可有脑神经瘫痪等。

夜间发生喉哮鸣(1aryngealstridor)是由于喉外展肌力弱造成的，并可伴有呼吸暂停相当一部分患者发生吞咽困难。晚期可因自主神经功能极度衰竭可在睡眠中呼吸暂停死亡。在疾病后期常见情绪不稳、抑郁，晚期可表现精神衰退甚至痴呆、卧床不起。随病情发展出现多种的症状体征可以是本病表现，也可以看作本病并发症(参见临床表现)。另外应注意继发的肺部感染尿路感染等

1.夏伊-德雷格综合征症状多样化，易于误诊诊断的主要依据是：

(1)散发性成年潜隐起病的进行性自主神经功能障碍临床表现为直立性低血压，立位收缩压较卧位下降4～6.67kPa(30～50mmHg)，舒张压较卧位下降2.67kPa，而心率变化不大，阳痿或闭经，发汗障碍排尿功能障碍及瞳孔改变等。

(2)出现帕金森综合征。

(3)出现小脑征。

(4)出现锥体束征。

(5)排除其他疾病。

以上5项中(1)必备，(2)、(3)两项具备一项即可(4)、(5)作为参考。

2．临床诊断可分为3型：

(1)进行性自主神经功能障碍。

(2)进行性自主神经功能障碍伴帕金森综合征。

(3)进行性自主神经功能障碍伴小脑征。

诊断应与特发性直立性低血压(idiopathicorthostatichypotensionIOH)相鉴别。IOH属神经源性低血压，是原发性或真正自主神经功能障碍。Kontos等证实本病为节后交感神经元病变特别是不累及中枢神经系统实验室检查血浆去甲肾上腺素基础水平低。IOH患者对静脉注射去甲肾上腺素是超敏感的使血压不正常地升高；而夏伊-德雷格综合征患者则显示正常反应。

SDS患者的晕厥与血管迷走性晕厥有所不同，后者常有多汗面色苍白和恶心等表现与OPCA、SND的主要鉴别点为：夏伊-德雷格综合征早期出现直立性低血压阳痿、尿便功能障碍等自主神经症状。需根据小脑锥体外系自主神经症状的侧重予以判断。

血生化检查血浆去甲肾上腺素基础水平正常或轻度升高。

脑脊液检查一般无异常改变。

脑电图与诱发电位部分病例有轻度改变无特异性。

MRI或CT检查显示脑干小脑有不同程度的体积缩小，脑池、脑室有不同程度的扩大及大脑皮质脑沟增宽等也可表现为正常。

1986年DragerBehram同时报道了一组SDS的MRI表现。发现这些患者的壳核均呈短T2信号。以后Mario等认为壳核短T2信号对SDS的诊断具有诊断价值但对于成因观点不一有作者认为源自一种顺磁性物质——铁元素，即可能与在此部位过度沉积的铁有关细胞内铁过多可加速去相位过程，缩短T2值在MRIT2加权像呈低信号。铁元素沉积于壳核治疗：

无特效治疗，主要是对症治疗，1.直立性低血压的治疗见MSAMatsubara等应用氟氢可的松(9-α氟氢可的松)及左旋-苏-34-双氢苯基丝氨酸(DOPS)治疗SDSFC每天晨服0.1～0.2mg；左旋-苏-3，4-双氢苯基丝氨酸(DOPS)先每天晨服100mg，2周内增至200mg3次/d结果表明，氟氢可的松(FC)消除起立时血压的明显下降还有减轻rCBF下降的趋势；而左旋-苏-3，4-双氢苯基丝氨酸(DOPS)能减轻起立时舒张压和rCBF的明显下降其副作用少可替代氟氢可的松(FC)用于SDS的治疗。

帕金森综合征伴有帕金森综合征的SDS患者治疗更加困难，因为多巴胺能药物常使已经很明显的直立性低血压症状更加恶化，而且多巴胺能药物常对MSA患者的帕金森综合征无效。

其他神经源性卧位高血压常见，通常不需要治疗抬高床头15°～20°即可控制也可使用糖皮质激素及免疫抑制药(环磷酰胺、硫唑嘌呤)治疗。中药可用生脉散治疗生脉散能益气养阴生津。血管内皮细胞对铁的摄取和转运过程发生障碍有关。

可能与此部位的毛细　夏伊-德雷格综合征（Shy-Dr?gersyndrome,SDS）是以植物神经受损为主要表现的，多系统萎缩（multiplesystematrophy,MSA）疾病中的一种类型，MSA是一种原因不明的中枢神经系统多部位萎缩变性疾病。本组3例SDS病人均为1994～1998年门诊及病房确诊的患者，并对其交感皮肤反应(sympatheticskinresponse,SSR)检查所见进行了分析。

资料和方法：　本组3例中，男性2例，女性1例。年龄47～59岁，平均年龄54岁。发病年龄41～57岁，平均50岁。病程2～6年，平均4年。诊断标准采用1989年陈蓓［1］的MSA的诊断标准：（1）中年或老年前期发病；（2）隐袭性发病，缓慢进展；（3）不同程度的锥体外系、植物神经、小脑、锥体束、脊髓或脑干神经核受损征象；（4）可有不同程度的智能障碍；（5）原因不明或排除其他疾病。3例患者均符合上述诊断标准，并行头颅MRI、P300和肌电图SSR检查，SSR检测采用DantecCounterPointMK-Ⅱ型肌电图仪，记录参数：滤波带通0.5～2000Hz，灵敏度500μV/cm，记录电极放置在患者足趾面，参考电极放置在同侧足的背面，地线连接部位为该侧踝与膝连线中点。刺激点定在该侧内踝部胫神经处，置放表现电极予以0.1ms间期脉冲，10～20mA强度电刺激，刺激投递5～10次，每一反应的潜伏期为电刺激的开始到足皮肤肌电活动反应的开始，振幅为峰到峰值的测量，以潜伏期和振幅的测量数值进行SSR的评估。

结果：　3例SDS患者均为隐袭性发病，初次就诊距发病时间为2～6年，平均4年。3例均有头晕、尿频症状，其中2例有尿潴留、尿失禁、阳萎和便秘，1例并有晕厥。3例均有直立性低血压，卧、立位收缩压下降45～70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均下降58mmHg，舒张压下降15～25mmHg，平均下降20mmHg。3例均有行走不稳，共济失调和龙贝格征阳性及下肢单侧或双侧巴宾斯基征阳性和查多克征阳性，植物神经检查，2例患者胸3、4以下皮肤干燥、无汗，双下肢皮肤划痕试验白色明显延长，1例患者手足及躯干皮肤干燥、皲裂，指甲粗糙。全部行头颅MRI扫描，2例有脑干及小脑萎缩，1例行P300检查潜伏期延长P3b412ms，3例患者行SSR下肢检查，1例SSR未测出，另2例SSR波幅低限（0.1μV，0.12μV）结果全部异常。

目前国内对SDS的SSR检测尚无报道。SSR是临床肌电图实验室中一种新的、用来评估部分周围神经系统——小的无髓C纤维的方法［2］，由Shahami等1984年首次报道，SSR检测与腓肠神经活检病理对比结果表明，SSR是评定无髓轴索疾病皮肤交感纤维的特定检查方法。此后，Baser等［3］在MSA患者泌汗减少方面进行了研究；Ravits等［4］又提出了SSR结合瓦萨瓦比率和深吸气异常心率变化诊断MSA准确率可达91%，男性患者SSR检测更有价值，女性患者由于分娩阴部神经损伤可造成较高的假阳性率。Bordet等［5］也通过实验证实SSR在MSA和特发性帕金森病患者中有鉴别诊断意义，可排除误诊为特发性帕金森病的MSA患者。

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