希尔德病

希尔德病又称弥漫性硬化(diffusesclerosis)是亚急性或慢性广泛的脑白质脱髓鞘疾病Schilder(1912)首先以弥漫性轴周脑炎(encephalitisperiaxialisdiffusa)报告故称为希尔德病弥散性硬化这一术语最早由Strumpell用于对一酒精中毒患者离体新鲜大脑质地过硬的描述，后来用于任何原因所致的弥散性大脑胶质增生1912年Schilder描述了一例进行性智力减退，具有颅内压增高现象19周后死亡的14岁女孩尸解发现双侧大脑半球白质大片边界清楚的髓鞘脱失区还有许多小的髓鞘脱失灶与普通MS的病灶相似。因为其病理改变与MS相同，Schilder称之为弥散性轴周脑炎。

中文名：希尔德病。英文名：Schilderdisease。别　名：弥漫性硬化；弥散性硬化；席尔德病；弥漫性轴突周围性脑炎；Schilder病；同心圆性硬化；Balo病；diffusesclerosis。可惜的是在以后的文章中，Schilder又将同样的诊断名词用于两例其他不同的类型的病例(肾上腺脑白质营养不良和浸润性淋巴瘤)后两例报告严重地混淆了这一概念，以至于多年来Schilder病和弥散性硬化的术语不加区别地用于多种情况。Poser分析了105例根据最初定义可以认为是Schilder型弥漫性硬化的患者其中33例病灶仅有位于中央卵圆块的广泛脱髓鞘区这些患者中的多数是儿童，疾病呈亚急性进展型病程其中72例除大脑白质有较大的病灶外，在其他的CNS部位也发现有孤立的髓鞘脱失斑。这组患者发病年龄与慢性、复发性MS相同，多数表现为持久的和缓解过程Poser等在以后有关这一问题的综述中对这些发现做了进一步阐述。Balo同心圆性硬化与Schilder病从临床表现和病灶的整体分布上均相似，目前多数专家认为是Schilder病的一种变异，又称Balo病。髓鞘破坏带和保留的髓鞘交替形成一系列同心环是鉴别Balo同心圆性硬化的特征。这种病损提示，破坏髓鞘的某些因素呈离心性弥漫。虽远没有如此广泛，这种方式的病灶偶尔可在慢性多发性MS见到。中国目前尚无流行病学资料，但有关MS病例报道愈见增多专家倾向中国仍属于低发病区，多认为本病是MS的一种变异类型。

病因尚未明，根据病理以及临床所见符合脱髓鞘性疾病多认为本病是多发性硬化的一种变异型。有报告认为本病是发生于幼年或少年期严重MS的变异型病理改变为大量脱髓鞘发生于大脑可为多灶性或者是单一的大病灶特征性病灶为一较大边界清楚、非对称的髓鞘脱失灶病灶常累及整个脑叶或者一侧大脑半球典型的通过胼胝体影响至对侧有时双侧半球对称性受累脑白质病变常以一侧枕叶为主，界限分明。视神经、脑干和脊髓也可发现与MS相似的病灶，新鲜病灶可见血管周围淋巴细胞浸润和巨噬细胞反应晚期胶质细胞增生也可见组织坏死和空洞Balo同心圆性硬化(concentricsclerosisofBalo)较少见，是具有特异性病理改变的大脑白质脱髓鞘病变病理特点是脱髓鞘与正常髓鞘保留区相间，形成整齐的同心圆形状如树木年轮故名之镜下可见小静脉周围淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，病变分布及临床特点与多发性硬化相似，一般认为本病是Schilder病的一种变异也是MS的变异型。

本病的病理特征为大脑半球(尤其是后部)白质内有界限分明的大片广泛神经纤维脱髓鞘，而皮质下的弓形纤维和轴突受损较轻或正常，以枕叶为主，顶颞叶亦可受累 。成人病例还可见视神经、脑干、小脑、脊髓等处受累。一般认为它是多发性硬化的一种变异型。多亚急性起病，渐进加重，脑脊液多正常。CT多表现为双侧大脑半球白质内成片的密度减低区。MRI病变在Tl加权像为低信号，长12像为高信号，灶周水肿反应轻重不等，增强可见病灶边缘强化J。部分患者脑脊液CSVqgG指数增高。

1.幼儿或青少年期发病男性较多。无家族性。病程类似急性MS。多呈亚急性、慢性进行性恶化病程停顿或改善极为罕见极少缓解-复发。极少数病例可在多年内病情停止进展，或者在一定的时间内病情得以缓解。2.发病至入院时间10～40天多以精神障碍起病，也可先有头痛、头昏、疲乏无力后才出现精神症状。3.主要表现为器质性精神障碍和肢体瘫痪体温正常或轻度增高，患者沉默寡言淡漠、反应迟钝发呆重复言语及幻听等，尿便失禁多见，值得一提的是某些患者意识清楚也出现尿便失禁视力障碍可早期出现如视野缺损、同向性偏盲及皮质盲等，也常见痴呆或智能减退精神障碍皮质聋不同程度偏瘫或四肢瘫和假性延髓性麻痹等，也可有癫痫发作共济失调、锥体束征视盘水肿眼肌麻痹或核间性眼肌麻痹、眼球震颤、面瘫、失语症和尿便失禁等查体可见一侧或两侧病理反射并可出现吸吮反射、掌颌反射等。严重者呈去皮质状态多数患者在数月或几年内死亡但也有存活10年或更长者5.CSF改变与慢性复发性MS相似，但常无寡克隆带。CSF常发现大量碱性髓鞘蛋白脑电图可发现中高波幅慢波，以前头区明显CT扫描见大脑白质多个散在低密度灶以前头部明显。MRI可发现大脑白质多个异常信号区，而且可显示同心圆性异常信号，对临床诊断很有价值。脑活检对诊断本病十分可靠。随病情发展或病变程度不同，出现的症状体征可以是疾病本身表现也可以看作并发症(参见临床表现)另外，应注意继发的肺部感染、尿路感染、褥疮等。根据病史、病程及特征性临床表现如皮质盲智能减退和精神障碍等，并结合神经影像学CSFEEG等辅助检查综合判定，可做出临床诊断。
患者临床表现与急性脱髓鞘性脑病及病毒性脑炎相似病毒性脑炎中以单纯疱疹性脑炎最常见，虽然单纯疱疹性脑炎呈急性发病精神症状常见，与本病有相似之处但体温较高，各种类型的癫痫发作多见；脑脊液多有细胞、蛋白增高而且常见红细胞CT或MRI可见颞叶和(或)额叶病灶，并且灰白质均可有改变。本病临床上还易与肾上腺脑白质营养不良(ALD)混淆，ALD为性连锁遗传仅累及男性，肾上腺萎缩伴周围神经受累及NCV异常，极长链脂肪酸(VLCFA)含量增高。广义的弥散性硬化分类中还包括Krabbe球形细胞脑白质营养不良和Greenfield异染性脑白质营养不良等脑白质营养不良性疾病。这组疾病可影响周围神经也可累及CNS组织脑白质营养不良的临床特点为进行性视力衰退智能减退和痉挛性瘫痪。病理为大片的或多或少两侧对称性的大脑半球白质破坏每种类型的脑白质营养不良有特异的遗传性髓鞘脂蛋白代谢的生理缺陷。

本病应与以下疾病鉴别：(1)急性播散性脑脊髓炎。为感染和预防接种导致的自身免疫反应性疾病，多于接种或感染后4～14 d起病，可有发热，突发头痛、呕吐等颅高压征，同时出现脑和脊髓受累症状，CT或MRI改变似多发硬化，病变位于皮质下白质。(2)多发性硬化：女性多见，40岁左右多发，具有缓解和复发特点的病程。症状多样性，病灶好发于脑室周围、视神经、脊髓、脑干等。CI1和MRI检查示病灶的椭圆长径垂直于侧脑室的边缘，多个并可融合成较大病灶。MRI示病灶呈长Tl长12信号。(3)亚急性多灶性白质脑病。系为乳头多瘤空泡病毒感染所致进行性脱髓鞘病，多为免疫功能低下患者易患，男性多见。CT早期可无改变，MRI示长Tl、长12信号，少强化，无占位效应，病灶为双侧对称性的大脑半球皮质下白质局灶或融合成片状灶，以顶枕叶及额叶多见。(4)肾上腺脑白质营养不良。儿童多见，伴性隐性遗传，cT或MRI特点为伴有脑萎缩的病灶位于双侧枕叶、常跨越胼胝体底部双侧相连，可向前后发展，且有病变沿传导束扩张和分布的特点。

1.脑脊液检查CSF改变与慢性复发性MS相似但常无寡克隆带。CSF常发现大量碱性髓鞘蛋白。2.血液免疫学检查有鉴别诊断价值。3.EEG可见高波幅慢波占优势的非特异性改变多见视觉诱发电位(VEP)异常与视野及视力障碍一致，指示视神经受损。4.CT显示脑白质大片状低密度区枕、顶和颞区为主累及一侧或两侧半球多不对称MRI可见脑白质T1低信号T2高信号的弥漫性病灶。5.CSF-MNC正常或轻度增多，蛋白轻度增高，一般不出现寡克隆带。本病目前尚无有效的治疗方法，主要采取对症及支持疗法加强护理。文献报告用皮质类固醇和环磷酰胺可使部分病例临床症状有所缓解。也有报告主张可按MS一样治疗。本病预后不良。发病后呈进行性恶化多数患者在数月至数年内死亡平均病程6.2年但也有存活10余年的病例。死因多为合并感染。与MS一样目前尚无有效的预防方法，防止感染感冒以及寒冷或炎热等诱发因素是防治的重点；防治并发症也是临床医疗护理的重要内容。

主要依据：(1)儿童或青步年发病，亚急性发病逐渐进展病程。(2)智能减退，视力下降甚至皮层盲、瘴痛以及精神症状等表现。(3)影像学示双侧半卵圆中心，以枕叶为主的白质脱鞘改变。(4)长链脂肪酸含量正常。(5)排除其它疾病。Cr表现为双侧半球白质广泛低密度改变=MRI示双侧半球白质长长改变，病灶边缘界线较清楚，自室营膜下至皮质下，以枕叶为主，双侧可不对称。率组病例影像学检查均符合此病的改变，均支持弥漫性硬化改。