结核性脊髓炎

结核性脊髓炎患者开始发病时自诉腰部疼痛，疼痛呈阵发性钝痛，出现双下肢麻木，行走无力。病情严重的，出现右下肢瘫痪，不自主抽搐，排尿困难，给予持续导尿，并行腰椎穿刺，查脑积液，脑积液无色清亮，无凝块，潘氏试验阴性，细胞数为O，葡萄糖>2.75m。

中文名：结核性脊髓炎

英文名：tuberculousmyelitis

别　名：结核性脊膜脊髓炎

结核性脊髓炎(tuberculousmyelitis)是由身体其他部位(如肺、肾、骨等)的结核杆菌经血液循环，或脊柱结核直接浸润而形成的脊髓损害，多同时累及脊膜，故也称之为结核性脊膜脊髓炎。

病原菌为结核杆菌。结核菌通过血行或直接侵入而累及脊髓、脊膜和脊髓血管，形成结核性肉芽肿或结核球，致脊膜、脊蛛网膜炎及脊髓缺血。

胸腰段脊髓受累较多见。以脊髓内受累为主者可为髓内单发或多发的结核肉芽肿或结核球，严重者可伴空洞形成。以脊膜受累为主者，常有脊膜及神经根增厚，此外尚有结核性脊膜炎或血管炎，而继发脊髓血管受压或阻塞造成的脊髓缺血，产生脊髓缺血性损伤的病理改变。

1.多见于青壮年病前可有结核接触史或结核史。

2.通常缓慢起病，在出现脊髓症状的同时有低热、纳差、消瘦盗汗等。

3.脊髓损害常为不完全性出现病变水平以下的肢体瘫痪感觉障碍和大小便功能障碍。

 4.当病变以脊膜脊蛛网膜损害为主时，则以根痛为主要表现，并出现分散性不对称性节段性感觉障碍，临床表现颇似脊髓蛛网膜炎。

5.血常规检查健一般正常。血沉增高。脑脊液细胞数轻度增高，以单核细胞为主，蛋白质增高糖和氯化物降低脑脊液动力学检查可发现椎管通畅或部分阻塞。

1.全身结核表现。

2.结核性脊髓蛛网膜炎可出现高颅压综合征表现。

根据有结核病史慢性或亚急性起病的脊髓和(或)脊膜受损症状、特殊的脑脊液改变X片及脊髓MRI图像表现，一般诊断并不困难。

鉴别诊断：但临床上仍需与脊髓蛛网膜炎及其他原因的亚急性脊髓炎相鉴别。

脊髓蛛网膜炎的症状常有起伏波动，脊柱X线片多正常，脑脊液蛋白质可轻度升高，但一般糖和氯化物均正常。

慢性或亚急性化脓性脊髓炎的脑脊液改变与结核性脊髓炎极难鉴别，应借助病史和脊髓MRI予以鉴别。

实验室检查：

 1.血常规检查一般正常，周围血象白细胞计数正常或轻度升高；血沉增高。

 2.脑脊液检查脑脊液细胞数轻度增高白细胞数十个至数百个、多呈混合型以单核细胞占优势者约占85%，蛋白含量轻、中度升高，氯化钠及葡萄糖多降低脑脊液动力学检查可发现椎管通畅或部分阻塞。外观可呈毛玻璃状放置数小时可见白色纤维薄膜形成，该膜抗酸染色直接涂片较易发现结核杆菌。

3.病原学的依据。

 (1)CSF细菌涂片和细菌培养检出率较低。

 (2)皮肤结核菌素试验。

(3)早期诊断：多采用聚合酶链反应(PCR)检测CSF中结核菌的DNA。

另可采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测CSF中结核抗体以上两项检测同时应用更可提高确诊的可靠性。但应注意假阳性和假阴性的可能。

其它辅助检查：

1.胸片检查可见活动性或陈旧性结核病灶部分患者合并脊柱结核或结核性椎旁脓肿，这些患者的脊柱X线有较典型的脊柱结核改变：椎体破坏、脊柱后突和成角畸形椎旁冷脓肿形成。

2.脊髓内结核的MRI表现受累脊髓肿胀结核球在T1为等信号或低信号病灶，在T2为低、等高信号病灶，注射造影剂后有病灶边缘或病灶内结节状增强。脊膜脊蛛网膜受累时MRI表现为腰段神经根增厚蛛网膜下隙消失注射Gd-DTPA后神经根及脊髓表面呈线条状信号增强；硬膜、蛛网膜斑块状信号增强。

相关检查：

单核细胞、白细胞计数、脑脊液、脑脊液压力、脱氧核糖核酸染色、葡萄糖血、小板血沉。

明确诊断后应即进行正规抗结核治疗。

 1.异烟肼(INH)链霉素利福平三联用药。剂量为：异烟肼600～1200mg/d利福平 450～600mg/d，链霉素1g/d肌内注射4～8周为一疗程治疗期间加用维生素B6 200mg/d静滴，以防异烟肼(INH)的副作用。对于蛛网膜粘连者可采用INH50mg链霉素50mg、地塞米松5mg鞘内注射每周两次，10～15次为一疗程。冲击剂量后改为INH口服每次100mg，3次/d，链霉素1.0g每周2次，总量90g。异烟肼(INH)和对氨基水杨酸(PAS)至少应用6～12个月。

2.异烟肼(INH)链霉素、对氨基水杨酸(PAS)三联用药用法基本同上，PAS8～ 12g/d索静脉滴注，半年后改为异烟肼(INH)、对氨基水杨酸(PAS)巩固治疗。

预防

预后：一般病程很长，早期诊治的患者，脊髓功能损害较轻抗结核治疗较晚或不彻底者后遗症明显，也可能并发结核性脑膜脑炎。

预防：主要原则是增强体质，注意预防呼吸道传染；加强对结核病患者的管理与治疗；新生儿及儿童按要求积极实施计划免疫接种；早期综合治疗减轻并发症和后遗症。

流行病学

结核病的罹患率在国际上均有增长，中国结核病疫情呈蔓延趋势故结核性脊髓炎患者也随之增多是世界上22个结核病高负担国家之一，现有结核患者约500万人，每年至少有150万例新病人发生，其中传染性病人超过65万例。结核病患者总数居世界第2位其中80%的患者在农村。2005年底中国的现代结核病控制策略覆盖率为100%新涂阳肺结核病人发现率为79%，病人治愈率为91%。

已如期实现中国政府向国际社会承诺的结核病控制的阶段目标和《全国结核病防治规划(2001-2010年)》中期目标。

相关病例

患者，男，23岁，学生。因头痛、发热1月余，加重伴双下肢麻木无力8d入院。患者1月前无明显诱因出现双侧额顶部阵发性搏动性头痛，每次持续约1h后缓解，伴恶心无呕吐，伴发热，体温高峰39℃，无畏寒、寒战，无咽痛、咳嗽。在当地诊治，病情无好转。发病第24d患者突然出现意识不清、小便失禁，烦躁、胡言乱语、行为异常，无抽搐发作。家人将患者送至当地县医院诊治，经吸氧、输液后8h神志转清。

结核性脊膜脊髓炎MRI表现，提高其诊断准确性。资料与方法回顾性分析经手术后病理证实或诊断性用药后疗效显著的10例结核性脊膜脊髓炎的MRI表现特点。结果10例MRI平扫，7例脊髓内呈结节状、串珠状、条带状异常信号；3例蛛网膜下腔充填稀薄的异常信号；3例脊膜增厚；2例硬膜外见条状异常等信号；3例合并椎体及附件结核伴椎旁冷脓肿；1例合并脑干内多发小结节影；5例MRI增强扫描，4例脊膜增厚强化，2例脊髓内斑点状中度强化，1例脊髓内环状强化。结论MRI对结核性脊膜脊髓炎的临床诊断具有重要价值。

颅内静脉血栓形成	智能障碍
步态异常	延髓性麻痹
昏迷	躯体感觉障碍

 

 

参考资料

[1] 火罐网 http://www.huoguan.com/disease/d1_d5/41166/lab.html

[2] 寻医问药网 http://topic.xywy.com/wenzhang/20061108/141358.html