维生素B1缺乏神经病

各种原因引起的营养物质缺乏，尤其是特定营养物质(如维生素)缺乏，可影响中枢神经及(或)周围神经的某些功能或造成病理损伤，产生一些神经精神症状。维生素B1(即硫胺素)缺乏症临床上曾称为“脚气病”，是因食物中维生素B1摄入不足引起的全身性疾病，临床主要累及消化、神经和循环系统。本病发生率相对较低，但在中国以谷类为主食的地区仍经常发生。

在维生素B1的结构式中含有硫和氨基，所以又称硫胺素。因不能在中枢神经系统中合成，而必须从血中供应，并通过血脑及血脑脊液屏障进入脑内或脑脊液中。脑细胞具有摄取和释放硫胺素的系统，并借肠道及肾脏调节全身的硫胺素水平。硫胺素进入体内后，肝及脑的硫胺素焦磷酸激酶很快将其转化为活性的焦磷酸硫胺素(thiamine pyrophosphate，TPP)，成为一种重要的辅酶。TPP除了参与丙酮酸氧化脱羧作用外，还可能在神经传导中起一定的作用，TPP或其衍生物三磷酸硫胺素聚集于周围神经的膜中，可能对乙酰胆碱的合成起作用。

硫胺素在未研磨过的各类谷物中含量最为丰富，一般不易缺乏。按临床不同类型，硫胺素缺乏引起的维生素B1缺乏神经病多见于灾荒饥年；但由于急慢性酒精中毒引起的硫胺素缺乏性疾患，如Wernicke脑病及酒精中毒性周围神经病，也并不少见。

维生素B1缺乏神经病多见于长期营养不良者。系由于硫胺素长期摄入不足，常引起四肢对称性周围神经瘫痪，并常有心脏损害。

Wernicke 脑病 ( Wernicke encephalopathy，WE )由Wernicke 1881年首先描述，后知是由于酒精中毒引起硫胺素缺乏所致。呈急性或亚急性发病，与酒精中毒合并作用，主要累及中脑上部灰质及下丘脑包括乳头体，出现充血和点状出血以及毛细血管增生等病理改变。临床以精神意识障碍、共济失调及眼外肌瘫痪为特征。如同时发生记忆力和定向力严重障碍，以及幻觉、妄想等精神症状，常称为Wernicke-Korsakoff综合征；慢性期也称之为柯萨可夫精神病(Korsakoff's psychosis，KP)。

目前尚未查到权威全面的发病率统计学资料，有文献报道美国维生素B1缺乏者占老年住院患者的17%，中国尚无发病率统计报道。

硫胺素长期摄入不足或酒精中毒造成亚急性维生素B1缺乏，是引起维生素B1缺乏病的直接病因。

1、摄入不足——全麦、糙米、豆类、新鲜蔬菜、肉类和动物肝肾等食物中富含维生素B1。食物是人体维生素B1的主要来源，肠道内的细菌可合成少量维生素B1，但其量甚微不能满足需要。维生素B1在体内储存时间不长，储存量也不多(约为30mg)，摄入不足时很容易发生本病。维生素B1缺乏常常发生在谷类为主食的地区，其原因在于去除麸皮和糠的过程中，维生素B1的损失很大；维生素B1是水溶性维生素过度淘洗会使其大量损失；维生素B1在高温下，尤其在碱性溶液中非常容易破坏，煮饭时加碱和丢弃米汤也会造成其严重丢失。此外各种原因引起的食欲减退，都可造成维生素B1摄入不足。

2、需要量增加——儿童生长发育旺盛期、妇女怀孕、哺乳期。强体力劳动和运动员等生理状态；或是有代谢率增加的疾病，如甲状腺功能亢进，长期发热和一些慢性消耗性疾病等，都会使维生素B1的需要量增加，如不给予适当补充，可造成相对缺乏。

3、吸收利用障碍——长期腹泻或经常服用泻药以及胃肠道梗阻都可造成吸收不良。

4、分解排泄增加——某些食物中含有可使维生素B1结构改变、活力降低的因子，如在淡水鱼和贝类中的硫胺素酶以及在咖啡、茶叶等植物中的耐热因子。因此在维生素B1已经不足的情况下过多进食此类食物，容易促使维生素B1缺乏症的发生。使用利尿药、进行腹膜或血液透析都可能加快维生素B1排出体外，导致维生素B1缺乏。

5、酒精中毒造成维生素B1缺乏的原因。

(1)酒精代谢消耗维生素B1储备。

(2)酒精影响小肠对维生素B1的吸收。

(3)偏食或进食不足，造成维生素B1摄入不足。

发病机制

一般认为，维生素B1缺乏会导致体内焦磷酸硫胺素减少，因而影响了丙酮酸脱氢酶及转酮酶等酶的催化作用，使糖代谢受到抑制，血中丙酮酸累积过多、进而导致神经系统中毒。亦有人认为，维生素B1缺乏会使细胞膜对Na 的通透性增加，从而功能失常而致病此外，血中丙酮酸和乳酸的增加可引起小动脉高度扩张，进而造成中枢神经系统小出血。

维生素B1缺乏神经病主要累及周围神经系统中的运动，感觉及自主神经纤维，且远端受损尤重。以轴突病变为主，髓鞘呈继发性脱失，严重者脊髓前角细胞有不同程度的继发性尼氏体溶解。肌肉呈下神经元性变性，以手腕手指，足踝足趾的伸肌损害最重，湿型患者，皮肤及皮下组织水肿。右心室扩大，心肌变性而横纹肌消失和肌纤维肿胀。肝脾慢性静脉郁血。

维生素B1缺乏所引起的病理生理改变：

Wernicke脑病的病理改变，主要损伤第3、第4脑室和大脑导水管周围区域以及乳头体。大体标本可见周围脑室及导水管的灰质，丘穹窿丘脑及下橄榄核有点状出血，因此Wernicke最早在病理上称作急性上部出血性灰质脑炎(acute superior hemorrhagic policencephalitis)。这些区域也可见出血性坏死或软化灶，均属陈旧性损伤。

光镜下，急性期的特征性改变为毛细血管增多及扩张，血管内皮及外膜细胞数目增多变厚。乳头体毛细血管扩张变厚尤其显著。神经细胞变性脊髓纤维尤易损伤此外，下丘脑前部及视交叉也受损并有严重胶质增生。

晚期病理变化，根据损伤程度和生存时间而不同。最严重者组织完全坏死，并可形成一个囊腔。神经细胞不同程度脱失，特别是围绕乳头体者，出现有髓纤维严重消失以及反应性小胶质细胞、组织细胞及巨嗜细胞增多。陈旧损伤区域显著胶质增生，可见含有含铁血红素的巨噬细胞，表明以往有过出血小脑蒲肯野细胞脱失，颗粒细胞呈片状缺失，星形细胞增多分子层变薄且皆见于前(上)蚓部。

出现Korsakoff综合征者，大体可见乳头体皱缩，镜下可见严重的神经细胞脱失和胶质纤维增生。

临床表现

临床上习惯以神经系统受损为主的称为“干型”维生素B1缺乏神经病，以水肿和心脏受损为主的称为“湿型”维生素B1缺乏神经病。儿童中维生素B1缺乏症常见于婴儿，可累及消化、神经和循环系统，临床上以神经系统症状为主者称为“脑型”，突然发生急性心力衰竭者称为“心型”。年长儿常以水肿和多发性神经炎为主要表现。

1、维生素B1缺乏神经病呈多发性发病，早期表现为乏力，头痛，肌肉酸痛，食欲减退、恶心呕吐，时有腹痛腹泻或便秘，体重减轻等非特异性症状，随病情加重可出现典型的症状和体征。

(1)神经系统症状：成人维生素B1缺乏神经病的周围神经系统病变表现为上升性对称性的感觉、运动和反射功能障碍，起病常从肢体远端开始，下肢较上肢多见，有灼痛或异样感，呈袜套样分布，逐渐向肢体近端进展，肌肉明显压痛。进而原先感觉过敏处渐趋迟钝痛、温觉渐次消失，伴肌力下降、肌痛(腓肠肌为著)上下楼梯困难，继而出现足、趾下垂、膝腱反射减退或消失。重者上臂可同样受累。

小年龄患儿则先表现出烦躁不安，进而对周围反应迟钝，嗜睡甚至昏迷，时有惊厥。有神经炎者表现为上升性周围性瘫痪，吃奶呛咳，腱反射消失。可有皮肤感觉减退，但脑脊液常规检查正常。

(2)循环系统症状：常为急性心力衰竭的前驱期或发作期的表现。成人可出现端坐呼吸、发绀。查体可见心率加速，心浊音界扩大，以右心扩大为主，心前区有收缩期杂音，舒张压多降低，故脉压增大。心衰可导致肝脏增大。儿童患者则表现不明原因的突然哭叫、出冷汗、咳嗽伴气急、发绀、查体见心动过速、心音低弱，心脏扩大、肺水肿，肝脾增大等体征。心电图可见低电压、ST段低下、T波平坦、双相或倒置Q-T间期延长。如不及时抢救，严重者可致死。

(3)水肿和浆液渗出：不同程度的水肿可发生于不同的部位，下肢先出现严重者可波及全身，并可出现心包、胸腔腹腔积液。

2、Wernicke脑病(Wernicke’sencephalopathyWE)患者，症状常突然发生，表现为精神和意识障碍，小脑共济失调和眼球运动障碍三联征。另外，约半数患者可同时伴有多发性神经病。故亦称之为Wernicke四联征，眼球运动障碍和共济失调可在精神症状发生的前几天出现。

(1)精神和意识障碍：表现为定向障碍、计算困难、幻觉、妄想、躁动或抑郁。意识障碍主要是脑干网状结构受累所致，近事遗忘和虚构等与乳头体受损有关。由于伴有虚构和遗忘，而与柯萨可夫精神病相似，且后者在治疗后长期存在。另外，尚可有反应迟钝、精力不集中头痛、失眠、昏睡或昏迷等症状。柯萨可夫精神病不仅形成新的学习内容记忆障碍(顺行性遗忘)，而且对过去事情的记忆也有损害(逆行性遗忘)。因为患者近记忆力障碍最严重，故患者常有时间、地点定向力障碍。患者对较远事情的记忆则相对完整。虚构症是早期突出的典型表现。患者常不知记忆力缺陷，并将其置之度外。

(2)眼球运动障碍：有多种多样的眼球运动障碍，系因展神经、动眼神经和下丘脑受损所致。以外展运动障碍最多见。其次为垂直运动障碍和凝视麻痹，可有眼球浮动，瞳孔缩小和对光反应异常。患者常伴有水平眼球震颤，也可有垂直眼球震颤，眼睑下垂和核间性眼肌麻痹，偶有辐辏障碍。

(3)小脑性共济失调：系延髓前庭神经核和小脑受损所致，而小脑蚓部受损较半球为重。故表现躯干和下肢共济失调明显。可有自发性水平或垂直眼震、少数为旋转性眼震。语言障碍极少见。

(4)多发性神经病：表现为四肢肌无力与肌肉疼痛。感觉异常可有套样深浅感觉障碍，腱反射减弱或消失。可有足下垂、腕下垂和小腿肌萎缩、亦可有四肢自主神经症状，如手足多汗、发红等。

并发症

可有消瘦、体温降低低血压直立性低血压、抗利尿激素分泌异常和其他慢性酒精中毒的表现。

1、维生素B1缺乏神经病——根据四肢对称性下运动神经元瘫痪及末梢型感觉障碍不难诊断为多发性神经病，若全身营养不良及水肿显著以及血中丙酮酸水平增高，且补充硫胺素后症状好转更有利于诊断。成人有慢性嗜酒者应考虑本病，但须注意和某些金属中毒所致多发性神经病鉴别。

2、Wernicke脑病——根据饮酒史典型症状和体征，血清丙酮酸测定等诊断不困难。但尸检证实生前有典型三联征的患者仅占少数。即只根据有典型的三联征来确诊，有相当多的WE会被漏诊因此，当有WE的病因，又出现无法解释的神经精神症状、眼症或共济失调时，即应警惕本病的可能。

鉴别诊断

须注意和某些金属中毒所致多发性神经病鉴别。诊断Wernicke脑病还应排除脑血管病、脑瘤、多发性硬化及散发性脑炎等。若诊断困难时，可用大剂量维生素B1做诊断性治疗。

实验室检查

1、血液维生素B1水平测定——全血维生素B1水平＜40?g/L提示缺乏。血液中维生素B1含量较稳定，不能准确反映组织中的维生素B1水平。仅在症状显著时方降低，故很少实际应用。

2、中克肌酐硫胺素排出量测定——全天尿中维生素B1排出量是评价和诊断维生素B1缺乏的较好指标。但需收集24h尿液，实际操作困难全天维生素B1排出量在40～100?g为正常采用克肌酐硫胺素排出量测定，只要测定一次空腹尿中维生素B1和肌酐量的相对关系[维生素B1(?g)/肌酐(g)]即可评价体内维生素B1的营养状态既比较准确又不必收集24h尿液，在临床比较实用。

3、红细胞转酮酶活性( erythrocyte  transketolase  activity，E-TKA )测定——E-TKA测定是评价体内维生素B1营养状态的有效指标，可在维生素B1缺乏的临床症状出现前作出诊断。维生素B1部分以转酮酶的辅酶形式存在于红细胞内，维生素B1缺乏会导致转酮酶活力下降，E-TKA是通过加入外源性硫胺素焦磷酸盐(TPP)来测定转酮酶的活性，以TPP效应百分率作为指标判定结果比较准确和灵敏。

4、血中丙酮酸增高；肝功能可异常。

其它辅助检查

1、心电图——有维B1缺乏神经病性心脏病或酒精性心肌病时，心电图可有ST段降低或T波降低或倒置。

2、B超——可有慢性肝病、肝硬化或脂肪肝。

3、脑电图——多为弥漫性节律变慢，亦可出现θ波爆发。

4、诱发电位——可有体感、听觉和视觉诱发电位异常。表现各峰间电位延长，随着病情加重，阳性越高。有些患者早期即出现异常。

5、影像学——部分患者可有皮质萎缩和脑室扩大等脑萎缩改变。

1、维生素B1缺乏神经病主要给予维生素B1(硫胺素)，以及其他B族维生素，改善全身营养状况。瘫痪肢体应采用理疗、按摩及针灸治疗。注意改善心脏状况。

2、Wernicke脑病

(1)应立即给予注射维生素B1治疗，50～100mg静脉注射或肌内注射。以后50mg/d口服或肌注，持续3天。但有人主张大剂量维生素B1400～600mg/d，肌注。重症患者应同时给予烟酸和其他B族维生素。大多数患者治疗后眼症迅速消失，继之共济失调改善，但精神症状恢复缓慢，甚至有部分患者留有后遗症而转为柯萨可夫精神病。

(2)维生素B1是糖代谢的辅助因子，因此在应用维生素B1之前，应用葡萄糖可能促发WE。因此在任何维生素B1缺乏的人包括不明原因和昏迷患者，在静注葡萄糖之前，应先给予50～100mg维生素B1，肌注或静注否则给糖后，可使患者陷入昏迷甚至引起呼吸心跳停止。

(3)皮质激素可阻碍丙酮酸氧化，因此，WE患者不宜应用。注意维生素B1和其他B族维生素的补充，避免酗酒，逐渐戒酒是防治酒精性WE所必需的。另外，患者常有叶酸、毗哆醇、烟酸镁、钙、钾锌和磷酸盐的缺乏应给予多种维生素与矿物质的补充。

(4)所有柯萨可夫精神病(KP)的患者均应给予维生素B1，以治疗可能同时存在的WE，以防止遗忘的进展。KP若出现交感神经兴奋或焦虑、出汗和失眠等时，可用β-受体阻滞药和可乐定(可乐宁)治疗，改善症状。

预后

早期治疗预后良好。嗜酒者应忌酒。但KP的精神障碍在用维生素B1治疗后并无改善。

预防

合理膳食、戒酒。不宜长期吃精白米面的食物。避免采用可能使维生素B1丢失的烹调方法，以保证获得足够的维生素B1。孕妇和乳母应进食富含维生素B1的食物，对人工喂养儿或离乳后婴儿应适当添加辅食。

各种原因引起的营养物质缺乏，尤其是特定营养物质(如维生素)缺乏，可影响中枢神经及(或)周围神经的某些功能或造成病理损伤，产生一些神经精神症状。

维生素B1(即硫胺素)缺乏症临床上曾称为“脚气病”，是因食物中维生素B1摄入不足引起的全身性疾病，临床主要累及消化、神经和循环系统。本病发生率相对较低，但在中国以谷类为主食的地区仍经常发生。

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