宾斯旺格病

宾斯旺格病(英文名：Binswangerdisease)别　名为皮质下动脉硬化性脑病；进行性白质脑病；宾斯旺格氏病；动脉硬化性皮层下脑病；Binswanger病；Binswanger’sencephalopathy；subcorticalarterioscleroticencephalopathy.是一种较为常见的小血管性痴呆。Binswanger(1894)首次报告一例54岁女性患者表现为进行性智能障碍、语言障碍、双下肢无力伴双手震颤，描述脑动脉硬化、双侧脑室明显增大白质萎缩和多处室管膜增厚等病理改变1902年Alzheimer正式提出此病，并用其老师Binswanger的名字命名。

发病年龄多在50～70岁。通常发生在原先患白血病、淋巴瘤、癌症、系统性红斑狼疮、获得性免疫缺陷综合征（AIDS，艾滋病）、其他慢性疾病或长期接受免疫抑制剂的病人。起病表现提示大脑半球多灶、不对称损害。缓慢发展的视觉缺陷（以同向偏盲为常见）、精神改变和运动症状。大部分病人起病后3～6个月内死亡。脑脊液通常正常。脑电检查有弥漫或局灶异常。脑CT扫描在脑白质有不能增强的低密度灶。MRI更敏感示T2加权高信号改变。PML总是发生于细胞免疫反应缺陷的病人。对PML病人脑组织用电子显微镜的研究，发现少支胶质细胞内存在由大量乳头多瘤空泡病毒颗粒组成的包涵体。从PML病人脑组织先后分离到的病毒绝大多数为JC病毒。

本病的病因不清Fisher(1989)在72例病理确诊的宾斯旺格病患者发现94%的患者有高血压病史提出本病可能与高血压及白质内深穿小动脉玻璃样变性有关。宾斯旺格病的发病机制不明，Schmidt对273例老年人进行为期3年的随访研究通过MRI观察脑白质异常变化发现49例(17.9%)有脑白质改变。推测本病的基因作用约占73%引起脑白质改变的基因可能与高血压基因相关，ApoE和超氧化酶基因可能是脑白质病变的危险因素

病理改变，脑沟和脑回大致正常可见中重度动脉粥样硬化脑切片病变主要累及脑白质，可见白质萎缩双侧脑室扩大、脑室旁白质多发腔隙性梗死灶有时可见胼胝体变薄镜下可见大脑、脑桥基底核等小动脉丰富处白质空泡样变性，伴有髓纤维数量减少半球深层白质动脉和小动脉特别是穿髓小动脉呈玻璃样变性，深层白质髓鞘脱失主要位于枕叶颞叶及与额叶联系纤维皮质和皮质下U形纤维保留完好胼胝体常不受累。

目前国内尚未查到较全面的发病率统计学资料，多数病例有多年高血压病史，多于55～65岁发病男女发病均等我国脑血管病患者合并痴呆不少于200万人但尚未见分类性发病率统计资料。

1.多于55～65岁发病男女发病均等，多数病例有多年高血压病史发病隐匿，呈亚急性或慢性病程。

2.表现为慢性进行性痴呆局灶性神经定位体征和精神症状；病情可长期稳定或卒中后迅速加重。多以认知障碍为首发症状，记忆力减退、抑郁、定向力障碍，发展为生活不能完全自理。肢体运动障碍较轻，可出现共济失调、尿失禁等症状是多数小的局灶性体征逐渐叠加的结果，很少出现完全性偏瘫体征，可出现假性延髓麻痹。

3.脑电图节律减慢至8～9Hz以下可伴局灶性阵发高波幅δ节律；40%的患者不能诱发明显的P300波形提示认知功能严重损害CTMRI检查可见脑萎缩以白质为主，脑皮质轻度萎缩并有不同程度的脑室扩张可伴有多发腔隙性梗死

并发症,可能合并有自主神经功能紊乱、高血压病表现。另外，应注意继发的肺部感染尿路感染及褥疮等。

根据长期高血压中老年患者出现认知功能障碍、轻微肢体运动障碍、共济失调和尿失禁等，神经影像学显示脑白质萎缩脑室旁白质疏松伴多发腔隙性梗死。

1.正常颅压脑积水也表现为本病的进行性步态异常、尿失禁痴呆三联症脑室扩大，是脑脊液分泌或回吸收障碍及CSF循环通路受阻所致。起病隐匿病前有脑外伤、蛛网膜下隙出血或脑膜炎等病史，无卒中史，发病年龄较轻腰穿颅内压正常CT可见双侧脑室对称性扩大第三、四脑室及中脑导水管明显扩张影像学上无脑梗死的证据。
2.多发性硬化(MS)MRI显示侧脑室体旁白质散在多发T1WI低信号T2WI高信号病灶与血管分布无关，MS的发病年龄较轻，出现脊髓脑干、小脑和视神经症状体征，病程缓解-复发CSF淋巴细胞增高IgG指数增高和寡克隆带等，临床不难鉴别。
3.Alzheimer病逐渐出现记忆障碍、认知功能障碍日常生活需他人帮助严重者卧床不起CT可见脑皮质明显萎缩及脑室扩张，确诊需脑组织活检有时AD可与血管性痴呆并存此时AD常伴淀粉样脑血管病合并脑叶出血。

1 材料及方法
1997年4月至2001年6月随机抽样87例，其中男性53例，平均年龄65.5岁，女性34例，平均年龄61.5岁临床表现为高血压64例(73.7%)，言语不清，进行性智力减退及痴呆者49例(56.3%)，肢体偏瘫31例(35.6%)，精神障碍11例(12.6%)，头晕，头疼71例(81.6%)，颠痫2例(2.3%)。MR扫描技术：使用SIEMENS公司1.0T超导MR设备，运用SE序列，FOV230，TR500 TE15，TR2200 TE80，THK6mm，层间距1mm。

2 结果
两侧半卵圆中心侧脑室旁深部脑白质呈不甚对称的长T1WI长T2WI信号，无占位效应，在T1WI图像上呈低信号，T2图像上呈高信号，全部病人脑室扩大，脑沟增宽，脑池扩大，表现为脑萎缩特征。78例(89.6%)为多发性脑梗塞，9例(10.3%)为单发性脑梗塞，其中6例(6.9%)伴出血灶，男2例，女4例，其13例(14.9%)，CT未发现脑梗塞，由MRI明确诊断。主要是对脑内脱髓鞘改变的范围和脑萎缩的程度，特别是塞灶的大小，部位，脑缺氧早期诊断是否合并出血，这样，对患者确定治疗方案及预后有着深远的意义。

 3 讨论
SAE的病理基础：皮质下动脉硬化脑病是血管源性的脱髓鞘改变。长期高血压，动脉硬化或脑血流灌注下降是SAE的主要发病原因。脑是人体中对氧依赖性最大的器官之一。脑重仅为体重的2%～3%，但脑血流量占心排出量的15%～20%，耗氧量占机体总耗氧量的20%～30%，因此对脑缺氧甚为敏感，脑白质动脉为终末动脉，其中吻合支很少，而灰质却有颇多的侧支循环，另外，正常成年人灰质接受的血流量为半球白质血流量的3倍。深部白质区依赖穿支动脉供血，这种血管又细又长，而且比较稀疏，故在血流灌注压下降时首先殃及深部脑白质，深部白质区域广泛小穿支动脉硬化，管壁增厚，内外层透明样变，中层脂肪变性，内弹力膜断裂，管腔狭窄70%～90%，完全狭窄的较少，管壁见炎性淋巴细胞和组织细胞浸润。局部缺氧，酸中毒和脑室周围细胞毒性水肿，使白质弥漫性和局限性脱髓鞘，星形细胞变性，小血管周围间隙扩大，并引起脑实质多发性腔隙性脑梗塞，囊变及液化。

影像学表现：CT表现为斑片状及斑点状低密度影，MRI表现为点状及片状长T1WI长T2WI信号，由脑深部灰质团块萎缩，胼胝体继发变薄，致使脑室扩大，又由于弥漫性髓鞘脱失而有不同程度的脑萎缩，显示脑沟增宽，脑池扩大(如图1～4)。有高血压及动脉硬化的病理基础也可发生脑出血是腔隙性梗塞的直接原因。

 诊断及鉴别诊断：CT，MRI的问世，为本病的生前诊断提供了影像学依据，CT表现为双侧脑室旁白质区与半卵圆中心显示散在性或融合性低密度区，对称或大致对称，基底节，内囊与丘脑区可见多发性腔隙性梗塞，重者伴脑室扩大，其室管膜面多参差不齐，呈碎布状。MRI表现：在脑室周围白质与半卵圆中心显示散在或融合性病变区，T1WI呈黑色，T2WI呈白色。重度与中度显示脑室扩大，腔隙性梗塞显影清晰，病灶数目比CT发现的多。SAE应与多发硬化，严重脑积水所致的室管膜水肿，CO中毒脑水肿期，脑囊虫病脑炎型，ALZHEIMER氏病，PICK病，及其他特异性脑白质病，这些脑白质病变根据CT，MRI的表现特点，结合临床表现60岁以上潜隐起病，逐渐加重，若具备卒中发作，高血压，慢性进行性痴呆三大临床特征，综合分析，即可做出诊断，也可随访复查。

SAE经CT，MRI检查可明确诊断，CT检查在发病24h内往往阴性，显病灶数目少，脑干，后颅窝病变及视神经通路(视放射)的损害未能显示而遗漏，但CT价格低，易普及，对脑组织缺氧24h后，CT值即降低，并对缺氧引起的颅内出血及出血量有客观指标。而MRI在诊断SAE方面比CT更优越，表现在：①MRI在脑细胞毒性水肿6h即可发现病变。②MRI发现病灶数目多。③MRI能够清楚显示脑干，后颅窝病变及视神经通路，颞角部位病变。④MRI可行矢状，冠状扫描，多方位观察。⑤MRI可显示VIRCHOW?ROBIN间隙。

实验室检查：脑脊液常规检查和测定脑脊液、血清中ApoE多态性及Tau蛋白定量、β淀粉样蛋白片段，有诊断与鉴别意义。

其它辅助检查：1.脑电图节律减慢至8～9Hz以下，双侧额区、颞区和中央区出现弥漫性θ波可伴局灶性阵发高波幅δ节律视觉诱发电位(VEP)脑干听觉诱发电位(BAEP)和事件相关电位(ERP)P300的潜伏期均较同龄对照组明显延长40%的患者不能诱发明显的P300波形提示认知功能严重损害；2.影像学检查CT可见脑皮质轻度萎缩，不同程度的脑室扩张，双侧脑室前角、后角及体部两侧出现边界模糊的斑片状低密度影可伴基底核、丘脑及脑桥等穿髓小动脉丰富区多发性腔隙性梗死。MRI检查可见脑萎缩以白质为主，皮质较轻，双侧脑室周围及半卵圆中心散在多发的T1WI低信号T2WI高信号伴多发腔隙性梗死灶PET检查显示双侧脑室周围白质脑血流弥漫性减少葡萄糖和氧代谢显著降低。

治疗包括治疗原发性脑血管疾病和脑功能恢复两方面
1.治疗高血压使血压维持适当水平，可阻止和延缓痴呆的发生。有学者发现VD伴高血压患者，收缩压控制在135～150mmHg可改善认知功能，低于此水平症状恶化。

2.改善脑循环增加脑血流量，提高氧利用度。(1)二氢麦角碱类：消除血管痉挛和增加血流量，改善神经元功能，常用双麦角碱0.5～1mg口服，3次/d以及尼麦角林(麦角溴烟酯)；(2)钙离子拮抗药：增加脑血流、防止钙超载及自由基损伤，二氢吡啶类如尼莫地平，治疗白质疏松症病人伴认知障碍1年后病情平稳或改善二苯烷胺类如氟桂利嗪；(3)烟酸：可增加脑血流量和改善记忆；(4)中药：选用三七总皂苷(血栓通)、葛根素(普乐林)和川芎嗪(甲基吡嗪)等有活血化淤、改善血液黏滞度及抗血小板聚集作用。

3.抗血小板聚集常用阿司匹林75～150mg/d口服抑制血小板聚集，稳定血小板膜改善脑循环，防止血栓形成；噻氯匹定(抵克力得)250mg/d口服作用于细胞膜直接影响血小板黏附与聚集抑制血小板间冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)桥形成。

4.脑代谢剂促进脑细胞对氨基酸磷脂及葡萄糖的利用，增强病人的反应性和兴奋性，增强记忆力。(1)吡咯烷酮：常用吡拉西坦(脑复康)及茴拉西坦，可增加脑内三磷腺(ATP)形成和转运，增加葡萄糖利用和蛋白质合成，促进大脑半球信息传递；(2)甲氯芬酯：可起中枢激素作用增加葡萄糖利用兴奋中枢神经系统和改善学习记忆功能；(3)甲磺酸双氢麦角毒碱(双氢麦角碱)：增强突触前神经末梢释放递质，刺激突触后受体，改善神经功能及脑细胞能量平衡；(4)阿咪三嗪：如阿米三嗪/萝巴新(都可喜)可增加动脉血氧分压和血氧饱和度，增加供氧改善微循环和脑代谢
(5)其他如脑蛋白水解物(脑活素)胞磷胆碱(胞二磷胆碱)三磷腺苷(ATP)、辅酶A等。

5.脑保护药。(1)钙离子拮抗药：如尼莫地平和氟桂利嗪；(2)兴奋性氨基酸受体拮抗药：如硫酸镁和MK801；(3)自由基清除剂如维生素E维生素C和银杏叶制剂等。

预后：与脑血管病的预后密切相关同时痴呆的预后因病变部位范围不同也不一致，但总认知功能衰退的过程呈不可逆的进程进展速度不一。

预防：1.及早发现并避免脑卒中的危险因素，如高血压糖尿病和高脂血症等并积极治疗，高度颈动脉狭窄者可手术治疗。有助于降低血管性痴呆的发生；2.戒烟、控制饮酒及合理饮食；3.有明确遗传背景者应进行基因诊断和治疗。

动脉硬化	高脂血症	基因诊断	递质
褥疮	影像学	葡萄糖	电位
三磷腺苷	神经末梢	氟桂利嗪	信号
脑桥	脑白质	超氧化酶	小脑