RH血型不合

Rh 血型抗原是受第1 对染色体上3 对紧密连锁的等位基因决定的。 不同Rh 抗原引起的新生儿溶血病的临床表现及严重程度大致相仿。最严重的是死胎和水肿胎儿。主要症状是黄疸，几乎发生在每个患儿。贫血可发生在出生后1～2 天内，但大部分在出生后5 天才逐渐苍白。其他症状有精神萎靡，表现为嗜睡、少吃、少哭。有的因贫血而发生心力衰竭，表现为气促、呻吟及发绀。黄疸严重的婴儿可能发生胆红素脑病(核黄疸)，而出现抽搐、凝视或震颤，最后死亡。

Rh 血型抗原是受第1 对染色体上3 对紧密连锁的等位基因决定的。共有6种抗原，即C 与c；D 与d；E 与e。其中D 抗原最早被发现且抗原性最强，故凡具D 抗原时称为Rh 阳性。迄今尚未定出抗d，故难以证实d 抗原的存在，现仅以d 表示D 的缺乏。DD 和dD 均是Rh 阳性，dd 则表示Rh 阴性。Rh 阴性的频率在种族中有差别：在白种人群中约占15%，美国黑人中占5%。我国汉族人群中则低于0.5%，而我国有些少数民族如乌孜别克族、塔塔尔族等，Rh 阴性占人群比例5%以上。

Rh 血型系统有6 种抗原，即C、c、D、d、E、e，其中d 抗原目前尚无抗血清，故能测出的只有5 种。6 种抗原中以D 抗原最强，致病率也最高，占Rh 因子中的80%以上，故临床上常以抗D 血清来定Rh 血型。

不同Rh 抗原引起的新生儿溶血病的临床表现及严重程度大致相仿。最严重的是死胎和水肿胎儿。主要症状是黄疸，几乎发生在每个患儿。贫血可发生在出生后1～2 天内，但大部分在出生后5 天才逐渐苍白。其他症状有精神萎靡，表现为嗜睡、少吃、少哭。有的因贫血而发生心力衰竭，表现为气促、呻吟及发绀。黄疸严重的婴儿可能发生胆红素脑病(核黄疸)，而出现抽搐、凝视或震颤，最后死亡。

本病的临床症状是由溶血引起，症状的轻重程度和母亲抗体的量，胎儿红细胞被致敏程度和胎儿代偿能力等因素有关。

1.Rh 血型不合同时伴有ABO 血型不合 由于进入母体的胎儿红细胞受到ABO抗体的作用后，很快被中和而来不及产生Rh 抗体，故不易发生Rh 溶血病，即使发病病情也较轻。Douohoe 等(1964)发现，母儿AO 不合(母O、子A)的中和力比母儿BO(母O、子B)强，前者能保护90%的妇女不致敏，后者只能保护55%的妇女不致敏。

2.红细胞的抗原量 这决定于进入母体的胎儿红细胞量及Rh 阳性红细胞抗原簇量。Rh 阳性杂合子红细胞比Rh 阳性纯合子红细胞的抗原簇少一半，但这点对Rh 溶血病的发病并不重要，因为患Rh 溶血病的新生儿都是Rh 阳性杂合子(因其母是Rh 阴性纯合子)。同为Rh 阳性杂合子，但抗原簇量不同，例如CDe/cde红细胞与CDE/cde 红细胞，前者比后者的抗原簇多1/3，故CDe/cde 新生儿易于发病，其病情也比CDE/cde 者为重。由于存在着各种影响Rh 溶血病发病的因素，故Rh 阴性妇女，虽然孕育着Rh 阳性胎儿，其发生溶血者亦仅占1/10 左右。

1.血型不合 带有Rh(＋)抗原的红细胞通过胎盘进入Rh(－)母亲的血液，产生相应的血型抗体，此抗体又经胎盘进入胎儿循环，作用于红细胞而导致溶血。

2.Rh 血型不合引起的同种免疫性溶血的机制如下(以抗D 为例)：

(1)母为Rh 阴性。

(2)胎儿为Rh 阳性。

(3)胎儿红细胞经胎盘入母体循环。

(4)母体被胎儿红细胞的D 抗原致敏，使母体产生IgM 抗体。

(5)再次妊娠又有少量细胞进入母体。

(6)迅速产生大量的IgG 抗体。

(7)母体产生抗D，IgG 抗体进入胎儿循环。

(8)母体的抗D 抗体使胎儿的红细胞被致敏。

(9)致敏的胎儿红细胞被破坏。

诊断：产前及产后主要根据病史、临床表现、实验室检查、B 超检查即可诊断。

实验室检查：

1.血抗体测定 Rh 阴性的孕妇应检查其丈夫的Rh 血型，若不合，测产妇抗体。

2.聚合酶反应(PCR) 检测胎儿RhD 型。

3.羊水检查 正常的羊水透明无色，重症溶血病羊水呈黄色。胎儿溶血程度愈重羊水胆红素就愈高，羊水也愈黄，故羊水检查结果对进一步处理方法的决定有参考价值。450nm 处的光密度与羊水中胆红素含量有关。

其他辅助检查：

1.B 超检查 重度胎儿水肿并发腹水时B 超可检出胎儿腹部有液性暗区，其中间可见飘动肠曲、肝等脏器；胎儿水肿时则胎儿周身皮肤包括头皮厚度增加，呈双线回声。

2.用正常血液对患者红细胞作血单核细胞分层试验其阳性的敏感性是91%，而阳性的准确率是100%，而对照羊水450 在0 至Ⅱ氏层的准确率为60%。用单核细胞分层还省了做B 超或羊水穿刺，可做初筛试验。

3.呼气末一氧化碳 是监测内源性CO 产生的很好的指标。从衰老的红细胞和血红蛋白产生的血红素，经血红素氧化酶将血红素转化成胆绿素过程中释放C0，每代谢一个克分子的亚铁血红素就会产生等克分子数的CO。在临床上对严重高胆红素血症的新生儿，监测内源性CO 的生成可以更直观地预测血清胆红素的生成。

 除极少数重症患者在宫内已开始接受治疗以减轻病情、防止死胎，绝大多数Rh 溶血病患儿的治疗在生后进行。

1.胎儿治疗
在妊娠早、中、晚期各进行10 天的西药综合治疗(维生素K 2mg，1 次/d，维生素C 500mg 加25%葡萄糖40ml 每天静脉注射1 次，氧气吸入2 次/d，每次20min。维生素E 30mg，3 次/d，须在整个孕期服用)也可减少死胎、流产、早产和减轻新生儿症状。

2.产前治疗 其目的为纠正贫血，减轻病情。

(1)免疫球蛋白(IVIG)疗法：用大剂量滴注免疫球蛋白，静脉注射可治疗新生儿溶血病，减少换血的需要。

(2)血浆置换术(plasmapheresis)：目的是换出抗体、降低效价、减少溶血、提高胎儿存活率。一般在胎龄20 周后每周换血1 次或视病情而定，每次换血1000ml 左右。

(3)宫内输血：临床确诊有Rh 血型不合，羊水做分光光度计检查，胆红素膨出部值在Ⅲ区时提示胎儿受累程度重，若胎儿尚不足33 孕周，为纠正胎儿的严重贫血，挽救胎儿，可做宫内输血。

(4)提前分娩：当羊水分光光度计测定胆红素膨出部值位于Ⅲ区且孕周＞33周，测羊水L/S＞1.5 可考虑提前分娩，以防止胎儿病情进一步加重，发展成胎儿水肿或死胎。

3.临产时的处理 尽可能准备好献血员、器械和换血人员。一般ABO 不合以足月自然产为好，Rh 不合需提早终止妊娠者可做剖宫产。

 4.新生儿治疗

(1)光照疗法(phototherapy)(简称光疗)：是一种简单易行的方法，其目的在于降低血清中未结合胆红素。1958 年Cremer 发现把患有黄疸的新生儿放在阳光下，黄疸能消退。

 (2)换血疗法：是治疗溶血症引起高胆红素血症的最迅速的方法，它的主要目的是换出致敏红细胞，移出抗体和降低血清胆红素以防止胆红素脑病。同时还可纠正贫血，防止心力衰竭。由于换血偶有心力衰竭、血栓、空气栓塞和继发感染等合并症，所以必须严格掌握指征。

(3)药物疗法：

①降低血清胆红素：

②减少游离的未结合胆红素：

③辅助治疗：

核黄疸是本病的主要并发症，早在1904 年，Schmorl 对1 例因重症黄疸而死亡的新生儿进行尸解就发现其脑基底核被黄染，并首次命名为核黄疸(kernicterus)。此种黄染物质经分析确定为未结合胆红素。它能导致神经细胞的中毒性病变，故又称胆红素脑病(bilirubin encephalopathy)。

预后：Rh 溶血病是较重的疾病。金汉珍等报道上海病死率是20.5%，重度5.8%，美国出生缺陷监测资料证明，Rh 溶血病在一度下降之后，1970 年进入高发期。在1986 年每1 万名分娩中有10.6 名，现虽已有Rh(D)的预防方法，但发病率及死亡率仍高。关于Rh 溶血症脑损伤说法不一，德国123 名换血的孩子，16 岁时多次与正常儿对照说明其学校作业情况落后于正常儿，听觉诱发电位在我国已有多家用于观察新生儿黄疸对神经系统影响，多数证明有高级神经改变。

预防：溶血病的发病，需要母体先后两次接触抗原，才能产生足够量的抗体使胎儿受累发病。首先了解孕妇是怎样致敏的，当母亲是Rh 阴性时，胎儿的Rh 阳性红细胞主要是在分娩过程中，由于胎盘的损伤孕期胎儿红细胞通过胎盘渗漏进入母体，不过机会少，数量小，进入母体的Rh 阳性红细胞逐渐聚集在脾脏中，被该处的吞噬细胞所吞噬，但需要相当长时间才能释放足够的Rh 抗原，刺激免疫活性细胞产生抗体。开始产生的抗体是IgM，不能通过胎盘，但不久即产生IgG抗体，可以通过胎盘至胎儿。第1 次产生抗体的速度慢，数量少，且经过一段时间后即停止增长。但在产生抗体的同时出现免疫记忆细胞，且永久存在，整个过程至少需要8～9 周或6 个月，此时该妇女已致敏。一旦致敏，就不能再恢复到未致敏状态，至该妇女第2 次再怀孕Rh 阳性胎儿时，抗原再次进入母体后则引起强烈反应，此时产生抗体速度快，数量多，这种情况多发生在第2 次怀孕分娩过程中，即母亲需二次接触抗原才会使新生儿发生溶血病。因此，预防Rh 阴性妇女发生致敏，必须在第1 次分娩Rh 阳性新生儿后立即进行。故在第1 次接触Rh 阳性时即应注射抗D 球蛋白。于第1 次分娩Rh 阳性新生儿后72h 内肌内注射抗Rh(D)IgG 300μg，输血时抗Rh(D)IgG 剂量可按20μg/ml 血计算。产前预防剂量一般主张300μg，若为流产，孕龄不满12 周注射50μg，＞12 周注100μg，28 周200μg，然后按照每毫升胎儿血液完全被中和需注射抗D 抗体10～25μg计算，以求合适的剂量。对未致敏的Rh 阴性妇女，在孕28 周时可加注Rhogam300μg，分娩Rh 阳性新生儿后72h 再加注300μg。对有ABO 溶血病史的孕妇，用活血化瘀中药可取得一些预防效果。

我国汉族妇女绝大多数均为Rh 阳性，Rh 阴性者仅占0.34%，故新生儿溶血病极为少见。但我国维吾尔族妇女Rh 阴性者占4.9%，塔吉尔族妇女则高达15.7%；欧美各国Rh 溶血达15%，故母儿Rh 血型不合问题也就相应较为突出。母亲为Rh 阴性，父亲为Rh 阳性，其子女有65%的可能为Rh 阳性，其中约有10%可能发生Rh 溶血病。

 除D 抗原可致新生儿溶血病外，其他Rh 抗原也可使母亲致敏，同样可引起新生儿溶血病，只是其抗原强度较弱，发病较少而已。Rh 抗原性的强弱次序是D＞E＞C＞c＞e＞d。我国人Rh 血型以CCDee 为多，因此由抗E、抗c 所致的新生儿溶血病就相对较多。然而，由于D 抗原的抗原性强，容易产生抗D 抗体，故绝大多数仍以抗D 抗体引起者占首位，但与其他民族比较，E、c 的作用在我国汉族妇女则比较重要。一般所谓Rh 阳性血型，是指具有D 抗原者，因此由抗E 或抗c 所致的新生儿溶血病，其母亲可能为Rh 阳性，故而Rh 溶血病不一定都发生于Rh 阴性的母亲。

Rh 血型系统亦有不同亚型，其中以DU 亚型在新生儿溶血病方面较为重要，它对某些抗D 血清能起凝集反应，而对另一些抗D 血清则不起反应。如果孕妇具有DU 亚型，接受Rh 阳性红细胞刺激可产生抗D 抗体，这时DU抗原具有Rh 阴性的特点；但如果孕妇为Rh 阴性，胎儿具DU 抗原，这时孕妇又可接受DU 抗原刺激，产生DU 抗体，这时DU 抗原又具Rh 阳性的特点。由于Rh 抗体绝大多数都由免疫反应产生(虽有个别报告天然存在Rh 抗体)，且刺激Rh 抗体的一定是Rh 阳性细胞，故而孕妇如何产生Rh 抗体，就成为理论和实践两方面的问题。胎次与发病的关系，RhD 溶血病很少发生在第一胎时，因为Rh 致敏主要发生在分娩过程中。但仍有约1%的第一胎发病率。

首先了解孕妇是怎样致敏的，当母亲是Rh 阴性时，胎儿的Rh 阳性红细胞主要是在分娩过程中，由于胎盘的损伤孕期胎儿红细胞通过胎盘渗漏进入母体，不过机会少，数量小，进入母体的Rh 阳性红细胞逐渐聚集在脾脏中，被该处的吞噬细胞所吞噬，但需要相当长时间才能释放足够的Rh 抗原，刺激免疫活性细胞产生抗体。溶血病的发病需母体先后两次接触抗原才产生足够量的抗体使胎儿受累发病。故在第1 次接触Rh 阳性时即应注射抗D 球蛋白。适用于下列几种情况

①第1 次分娩Rh 阳性婴儿后，于72h 内应用；

②若第1 次预防成功，孕妇未产生抗体，则在下一次分娩Rh 阳性婴儿时应再次预防；

③流产后(不论为自然或人工流产)；

④在羊膜腔穿刺后；

⑤产前出血、宫外孕、妊娠期高血压疾病；

⑥由于胎儿经胎盘失血至母体亦可发生在妊娠早、中、晚期，故有人主张产前预防；

⑦输入Rh 阳性血。

维生素D缺乏病	维生素C缺乏症	维生素A缺乏病	维生素E缺乏病
维生素B2缺乏症	心脏破裂	烟酸缺乏症	出血性疾病

 

 

2 http://news.xinmin.cn/domestic/shehui/2007/08/13/840781.html

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