下背部痛

　　下背部痛是指下部腰椎,腰骶区或骶髂区感觉到的疼痛.常伴有坐骨神经痛,疼痛向一侧或两侧臀部或下肢的坐骨神经分布区放射.


　　下背部痛病因多样,可能与急性韧带损伤或肌肉劳损有关,有自限性的倾向；或与慢性的骨关节炎或腰骶区强直性脊柱炎有关.发病率有随年龄上升的趋势,在大于60岁的人群中高达50%.

　　背部痛可受长期睡眠不足,疲劳,体质虚弱,社会心理问题和情绪等各种因素的影响.这些因素经常能改变病人对肉体疼痛的感受和描述,也能影响病人功能紊乱,丧失劳动能力的程度和治疗效果.



　　急性,自限性下背痛患者既往无慢性不适,典型起病常与过度劳累,扭伤,外伤或应激反应等有关.详细的病史和体验足以诊断.特异性的评价要点详见下文.

　　慢性腰背痛的鉴别诊断是困难的,可以细致确定起病情况,疼痛的特征和精确的定位开始.疼痛可能为局部性(在病变部位感觉到且有压痛点),如纤维肌痛症；或弥漫性,如原发性纤维肌痛症.疼痛也可以由深部组织引起,如腰椎慢性骨关节炎的腰痛；呈放射性,如坐骨神经痛；或牵涉性(由内脏或脊髓疾病引起,该脏器与感到疼痛的部位由同一脊髓节段的神经支配),如浆膜炎,肾盂肾炎,骨质疏松症,压迫性骨折或骨髓炎.因疼痛,肌紧张和脊柱旁肌肉压痛引起的背部活动受限,是所有影响肌肉骨骼和神经系统的疾病所共有的特点(机械性疼痛),疼痛在休息时加重,随伸展运动或活动而减轻,这是纤维肌肉起源的特征.但内脏牵涉痛(非机械性疼痛)则无此情况,典型的内脏牵涉痛不因活动而加重,也不因休息而缓解,通常是持续的且在夜间加重.Valsalva试验(用力,咳嗽,打喷嚏时)疼痛加重,直腿抬高受限,反射消失和感觉变化是脊髓神经根和坐骨神经受累的特征.

　　坐骨神经痛,疼痛沿坐骨神经走行放射,多数放射至臀部和下肢的后侧.有或无下背部疼痛.最常见的原因是椎间盘突出或脊髓内肿瘤压迫周围神经根；也可因脊椎前移,肿瘤或骨的异常在椎管内或椎间孔产生压迫(如骨关节炎,脊椎炎)；亦可是神经在脊髓外,骨盆或臀部受压.中毒或代谢的原因(如酒精中毒,糖尿病性神经炎)引起者少见.这样的病变由于有感觉或运动障碍,临床或电学诊断结果而得以证实(参见第183节神经根疾病).

　　脊髓狭窄症是坐骨神经痛的一种不常见的形式,由腰段椎管变窄产生,压迫走出椎间孔前的神经根(或压迫脊髓,但少见),由于类似间歇性跛行而疑似血管疾病,脊髓狭窄症多见于中年或老年人,可由骨关节炎,Paget病或脊柱前移及马尾水肿引起,表现为步行,跑步和蹬梯时臀部,股或小腿的疼痛.站立不动并不使疼痛缓解,但弯腰和坐姿则可减轻疼痛(虽然感觉异常可持续存在).步行上山比下山容易,因为上山时弯腰姿势,休息及背部屈曲能减轻疼痛程度.

　　尽管其表现类似跛行,但除非血管功能不全独立存在,一般表现不明显.体格检查可有或无神经学异常.血管性因素引起的跛行,动脉搏动减弱,皮肤萎缩.通过超声检查外周血流可排除血管性因素,椎管狭窄的诊断需行X线及CT检查,但最好是MRI.保守疗法(如改善体位,减轻体重和加强腹肌锻炼)无效时,可能需要在几个椎骨上进行椎板切除减压术.

　　其他引起下背痛的原因还有很多.先天性骨缺陷,退行性疾病或骨畸形可作X线检查,如摄取显示椎间小关节面的斜位片.椎间盘破裂,韧带扭伤和肌肉撕裂为突然发病,症状常在举重物后24小时内开始.特定部位局部压痛和肌肉痉挛是有意义的,提示为背部本身的病变而不是骨盆内或腹膜后疾病.CT扫描或MRI检查可提供有价值的纵轴空腔变形的图像.骨折与骨折脱位可通过病史,创伤的性质,X线检查,CT扫描,骨扫描(如99m锝焦磷酸盐标记)来排除.椎体后小关节的慢性关节炎通常与退行性椎间盘疾病有关.前者有骨关节炎的特殊临床表现与X线征象,后者有神经根激惹症状.过度伸展通常加重受累椎体后小关节的疼痛.较年轻的成人逐渐发生的下背部痛提示潜在的骨异常,如脊椎前移或脊椎关节病(如强直性脊椎炎或骶髂关节炎)；青春期发病高度提示脊椎关节病.盆腔与腹膜后疾病有相应的症状,无腰部的局部体征.肿瘤与感染较难诊断,可类似破裂的椎间盘.占位性肿瘤常由CT,MRI或脊髓造影诊断.脑脊液检查不一定能鉴别肿瘤与椎间盘破裂,两者的脑脊液蛋白含量都可以升高,但此项检查在诊断脑脊膜炎和其他感染是必要的.纤维肌痛可引起慢性下背部疼痛和僵硬感,为其局限性(肌筋膜)或弥漫性(纤维肌痛)症状的一部分.此外,下述几点可供诊断：伴有肌肉劳损,疲劳,睡眠不能促进恢复,焦虑或紧张,分散的压痛点,无炎症或X线改变.

　　某些有生理或心理障碍的患者,常有轻微外伤史,伤后引起不成比例的剧烈疼痛,以致失去活动能力,但找不到损伤或其他原发性疾病.此外,通常存在焦虑和抑郁等因素,但这些持续存在的症状不能用下背部痛作充分解释.仔细获取患者对疼痛的描述和检查所见往往是非特异性的,或与任何已知的神经解剖路径或疾病过程不一致.当损伤或器质性疾病的排除后,症状与功能障碍仍继续存在甚至恶化,许多这样的表现会进展为更典型的纤维肌痛症.

治疗

　　几乎每个单次发作的患者均可在数天至1周完全恢复,但在各种情况下可以反复发作或症状转成慢性,特别是从事超越其生理心理承受能力的活动时.

　　急性下背痛治疗是缓解肌肉痉挛,以舒适的位置卧床休息(两髋和两膝弯曲)1~2天即可(如果疼痛不能忍受),局部热疗,按摩,口服止痛剂(阿司匹林,总量每日可达3.6g或与非类固醇抗炎药相当的剂量,麻醉剂口服每4小时1次).肌肉松弛剂口服48~72小时(如舒筋灵1~2g,每日4次；肌安宁350mg,每日3~4次；环苯扎林10mg,每日3~4次；地西泮10mg,每日3次)可选择性用于急性痉挛的患者.这些药老年人应慎用.通常不需要牵引.如疼痛仅由肌肉痉挛引起,推拿术可能有帮助,但必须注意操作,因推拿可加重炎性关节的疼痛或使椎间盘进一步破裂.透热疗法(深部热疗)可减轻急性期后肌痉挛和疼痛.症状允许时,为了加强背部支持结构的力量及防止病情演变为慢性或复发,需增加腹部肌肉力量的锻炼和腰骶屈曲运动(减少腰段脊柱前突和增加腹内压).

　　慢性下背部痛的治疗是针对病因,使之得到缓解(如肥胖者减轻体重,改善肌紧张度和肌力,改善姿势).对椎间关节的关节炎病人,采用专门的背甲和加强腹肌锻炼有良好疗效,腰骶屈曲运动也可改善肌紧张症状和预防复发(表62-6).

　　解热镇痛剂可缓解疼痛,应避免使用麻醉性镇痛剂.软组织内注射不同浓度的醋酸地塞米松,醋酸氢化可的松,醋酸甲基强的松龙或双醋酸氟羟强的松龙0.25~1ml(适于肌注),并用2~5ml1%局麻药(如利多卡因),是解除压痛点,恢复活动能力的最有效方法.尤其对于肌筋膜或肌纤维综合征引起的慢性腰背痛,疗效更佳.

　　根据病因采用外科疗法,对缓解顽固性疼痛或椎间盘疾病与脊髓狭窄所致神经症状可能是必要的(参见第183节神经性疾病).这些病人常有阳性神经体征.在手术前应进行综合的保守治疗试验.如有椎体不稳定和严重的但定位明确的1或2个椎间的关节炎,则为椎体融合术的指征.

　　行椎盘切除术的绝对紧急指征是中央型突出者引起进展性神经受损,表现为膀胱肛门括约肌功能障碍或马尾综合征.其他主要指征为(1)椎间盘突出伴括约肌障碍和进展性神经性受损；(2)无法忍受且难治性的疼痛影响日常工作生活.

　　局限性椎板切除术需要从经典的解剖途径进入.对于局部突出,手术也可用显微外科进行,这样可减少手术创面.髓核化学溶解疗法是将术瓜凝乳蛋白酶注入髓核,它和经皮解剖一样,指征有限,一般很少采用.

　　对于症状严重的椎管狭窄症,手术治疗应对受压神经根进行适当减压.有时需要在2或3个水平上切除椎间盘并行融合术,这样可增强手术节段脊椎的稳定性.

　　慢性韧带或肌肉损伤者(如肥胖或妊娠者)穿着腰骶背甲以夹住受损的肌肉直至训练后肌力恢复,有助于治疗.要获得缓解需要有效的减轻体重.

　　精神病学因素应作为疾病的中心或相关问题在疾病早期评价.当主要问题是急性焦虑或创伤时,在细致地询问病史和体格检查后,迅速而有力地消除病人疑虑常已足够.此外最重要的治疗原则包括：医生不应表现出犹豫不决或采取非难的态度；不应拖延必要的检查(如X线,血沉,肌电图)或必需的手术(如脊髓造影,髓板切除)；不应给予麻醉性镇痛剂.最好是不厌其烦地,和善和坚定地允许病人谈论他所关心的事来表示支持,给予非成瘾性药物和理疗,耐心地等待症状的缓解.小剂量三环类抗抑郁药可改善睡眠和有助于减轻慢性肌肉痉挛.如果经过相当长的时期症状仍没有改善,就应与精神病科医生私下讨论有关转诊问题.