食管下段粘膜柱状上皮化

食管下端有不正常的柱状上皮覆盖，称之为食管下段粘膜柱状上皮化，即Barrett食管。临床上多见于中、老年人。食管下段粘膜柱状上皮化的发病在男性多见，男女的比例为3∶1～4∶1。症状主要是胃食管反流及并发症所引起的，胃食管反流症状为胸骨后烧灼感、胸痛及反胃现象。

食管下端有不正常的柱状上皮覆盖，称之为食管下段粘膜柱状上皮化。普遍认为是获得性，并与反流性食管炎密切相关，并有发生腺癌的可能。

1950 年Norman Barrett首次提出，1957 年确认，已渐为人们所关注。食管下段粘膜柱状上皮化是内镜诊断，一般认为须距食管胃接合部至少有3cm 以上处的柱状上皮覆盖，才能称食管下段粘膜柱状上皮化。也有人认为食管下段粘膜柱状上皮化是先天性的，因胎儿发育时期，食管的柱状上皮以后被鳞状上皮替代。异位柱状上皮残留于食管可在食管任何部位发生。 

食管下段粘膜柱状上皮化的发病年龄自出生1 个月至88 岁均有报告，年龄分布曲线呈双高峰，第一高峰在0～15 岁，另一高峰在48～80 岁，但临床上多见于中、老年人。食管下段粘膜柱状上皮化的发病在男性多见，男女的比例为3∶1～4∶1。病人仅有食管下端的柱状上皮化生一般无症状，故大多数病人可终生不出现症状。食管下段粘膜柱状上皮化的症状主要是胃食管反流及并发症所引起的，胃食管反流症状为胸骨后烧灼感、胸痛及反胃，临床出现有典型烧心及反胃才去就诊，部分因食管狭窄或癌变出现吞咽困难为首诊主诉症状。

吞咽困难的原因是：

①鳞-柱状上皮交界处的狭窄；
②慢性食管炎所致管壁纤维化，食管蠕动功能减退；
③食管急性炎症引起的食管痉挛；
④发生于柱状上皮的食管腺癌造成的管腔梗阻。有些病人早期有烧心症状，经一段长时间的无症状期，直至并发症发生后才出现症状，原因是柱状上皮对消化液的刺激不如鳞状上皮敏感。食管下段粘膜柱状上皮化出血可以大量，但常呈慢性缺铁性贫血。少数穿孔或侵入胸膜腔引起瘘管或进入其他邻近器官出现症状。

 食管下段粘膜柱状上皮化的病因至今尚不完全清楚。尽管有关食管下段粘膜柱状上皮化与胃食管反流之间的关系已被大多数学者接受，但食管下段粘膜柱状上皮化确切的发病机制仍不清楚。之所以这样说是因为在胃食管反流病人中，只有10%发展为食管下段粘膜柱状上皮化，而90%的患者并不发生变化。究竟什么因素影响两者之间的转化目前还是个谜。但无论怎样说，胃-食管反流是最重要和最基本的病理基础，此外十二指肠-胃-食管反流以及食管运动功能障碍也与食管下段粘膜柱状上皮化的发病有关。长期以来一直存在着两种学说，即先天性学说和获得性学说。

1、先天性学说

从胚胎学角度来讲，人体胚胎发育至3～34mm 时(4 个月以前)，原始前肠(食管的前身)黏膜被覆柱状上皮。发育至130～160mm(18～20 周)时，鳞状上皮开始替代柱状上皮，这种变化由食管的中央开始并逐渐向胃和口腔两端发展，至出生前全部完成。这种延伸如受到任何阻碍，都可能导致食管下段于出生后仍然被覆柱状上皮及食管上段残留柱状上皮细胞。基于这种理论，先天性学说认为食管下段粘膜柱状上皮化是由于人体胚胎发育过程中柱状上皮没有被鳞状上皮完全替代所致，因此食管下段遗留下胚胎时期的柱状上皮。一些临床观察也支持先天性学说。一项尸检结果证实，在死产婴儿的食管就发现有柱状上皮。Borrie等提出，食管下段粘膜柱状上皮化的发病高峰有两个阶段，一个是儿童组(0～10 岁)，另一个是成人组(40 岁以上)，因此提出儿童组的发病原因是先天性的。此外，一项病理研究报道，在食管下段粘膜柱状上皮化未发现后天学说所提到的慢性炎症和组织纤维化。

2、获得性学说

目前越来越多的动物实验和临床研究的证据表明，食管下段粘膜柱状上皮化是一种获得性疾病，它与胃食管反流性疾病有密切关系。食管下段长期暴露于酸性溶液、胃酶和胆汁中，造成食管黏膜的炎症和破坏，导致耐酸的柱状上皮替代鳞状上皮。研究证实，大多数食管下段粘膜柱状上皮化病人存在反流性食管炎。临床还发现，一些外科手术后，如食管肌层切开术、全胃切除加食管空肠吻合术以及胃食管侧侧吻合等手术后均可发生食管下段粘膜柱状上皮化。其发生机制主要是由于手术破坏了食管下括约肌的完整性，造成胃酸和胆汁反流或食管及胃排空障碍。此外，也有报道化疗药物可使食管黏膜损伤，导致食管下段粘膜柱状上皮化。动物模型在研究食管下段粘膜柱状上皮化的病因和发病机制中起了非常重要的作用。20世纪60 年代末就有学者试图建立食管下段粘膜柱状上皮化的动物模型，但未获成功。Bremner和Gillen 等分别在先前的动物模型基础上，增加了长期高酸反流的条件，成功地建立了食管下段粘膜柱状上皮化的动物模型，这一成果有力地支持食管下段粘膜柱状上皮化的获得性学说。此后又有一些不同的动物模型相继出现。

3、柱状上皮的来源

关于食管下段粘膜柱状上皮化柱状上皮的来源尚未定论。目前有几种看法：①来源于鳞状上皮的基底细胞；②来源于食管贲门腺体细胞；③来源于胃黏膜或原始干细胞。

临床上发现胃食管反流的酸性胃液及胃全切除后的碱性肠液反流均可发生食管下端黏膜损害，出现柱状上皮上移。反流性食管炎发生后使食管下端括约肌收缩力降低及食管清除功能下降的两个因素亦促使食管下段粘膜柱状上皮化的形成。反流物内容包括胃酸、胃蛋白酶、胰酶、胆酸的一项或多项，促使胃食管反流病人食管鳞状上皮化生。鳞状上皮被破坏后为贲门部的胃柱状上皮向头端转移至食管受损区再上皮化。其他少见的情况由腐蚀性烧伤食管或长期应用抗癌化疗中损害食管黏膜亦可发生食管下段粘膜柱状上皮化。食管运动功能障碍伴随柱状上皮食管的因果关系尚不完全明了。长期随诊中发现食管柱状上皮有癌变的可能，但柱状上皮有恶性前期潜在危险的易感因素不明。 

诊断：食管下段粘膜柱状上皮化的临床诊断应根据患者的病史、临床表现、食管测压、pH 监测、内镜及活检，其中最有诊断价值的方法为内镜及活检。

实验室检查：食管动力检测BE 患者食管下括约肌功能不全，食管下段压力减低，容易形成胃食管反流，且对反流性酸性物质的清除能力下降，因此通过对患者食管内压力及pH 进行监测，对提示BE 的存在有一定参考意义。一般认为食管下括约肌压力低于1.33kPa 为功能不全。Ranson 等经实验测定正常人食管下括约肌压力为2.6kPa±7kPa，而在广泛性BE 患者为0.97kPa±3.46kPa，显著低于正常对照组。当内镜不能确定食管下段边界时，还可在测压指导下进行活检。

其他辅助检查：

 1、X 线检查 较难发现食管下段粘膜柱状上皮化，有食管裂孔疝及反流性食管炎的表现，不是此症的特异性。发现食管有消化性狭窄或体部有溃疡者应疑有食管下段粘膜柱状上皮化。

2、食管镜检查 食管下段粘膜柱状上皮化可患者在胃食管交界上方出现颗粒状、红色的柱状上皮区，并可出现反流性食管损伤的征象。活检可证实并找到柱状上皮化生。

3、食管测压及pH 监测 食管下段粘膜柱状上皮化的病人食管与酸、碱反流物接触时间长可见到胃食管反流的测压表现，其食管下端括约肌压力较一般的反流病人为低。

食管下段粘膜柱状上皮化的治疗目的是控制胃食管反流、缓解症状、防治并发症及减少恶性变的危险。

1、内科治疗

为食管下段粘膜柱状上皮化的首选治疗方法。无主诉症状及无并发症者，无须外科治疗，主要是改变不良生活习惯例如应减少摄入刺激性饮食，抬高床头，戒烟戒酒，忌吃抑制食管下括约肌张力的巧克力等食物，避免身体超重。药物治疗多选择H2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂，辅以促胃动力药治疗。对于Barrett溃疡：临床资料显示部分病人虽然酸分泌明显减少、溃疡愈合，但胃食管反流仍然存在，经过进一步的研究发现在食管下段粘膜柱状上皮化病人，胃食管反流物不但有酸性物质，而且有碱性物质。因此人们推测，由于目前的治疗方法主要是通过改变食管和胃的pH 值来减少胃食管反流症状，而不能防止碱性胃内容物反流到食管，所以药物治疗后，酸性物质引起的症状得到控制，而碱性反流持续存在，继续破坏着食管黏膜。对于大多数Barrett 狭窄患者，对扩张疗法和药物治疗有良好的反应。特别是在反复扩张后，吞咽困难的症状可得到缓解。

2、手术治疗

适用于内科治疗无效、持续有症状并有并发症的病人，外科治疗的目的是抑制反流，防止柱状上皮继续发展和向上扩延。Starnes 等指出，临床上仅有15%的食管下段粘膜柱状上皮化病人经药物治疗后效果较好，其余的85%效果欠佳。目前多数学者主张，对食管下段粘膜柱状上皮化病人，不论其有无症状，只要客观存在胃食管反流(食管pH 监测阳性)，活体组织检查有肠上皮化生或任何程度的上皮异型增生，都必须进行抗反流手术，特别是那些有反流性食管炎、溃疡或狭窄的病人，必须彻底纠正反流。因此可以认为，对食管下段粘膜柱状上皮化的病人，只要具备手术条件，特别是年轻患者，病史短及药物治疗效果不佳，或难以控制并发症发展的病人，应考虑行抗反流手术治疗食管下段粘膜柱状上皮化的手术方式以Nissen 胃底折叠术为首选术式。各种治疗的效果均应通过食管24h pH 测定、内镜及临床表现作综合评价。此外，手术后仍应定期行内镜检查和活检。成功的抗反流手术后，柱状上皮可以退变，如抗反流手术后仍存在反流，无疑癌变的危险继续存在。然而成功的抗反流手术之后，仍会在柱状上皮被覆的食管上皮上发生腺癌。目前认为食管下段粘膜柱状上皮化癌最有效的治疗是外科手术。凡经内镜及病理证实的食管下段粘膜柱状上皮化癌应尽早实施手术。手术方法同食管癌切除术，胃肠道重建多用残胃或结肠，少数用空肠。手术死亡率为0～10%。

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食管下段粘膜柱状上皮化可发生严重的并发症，良性并发症包括反流性食管炎、食管狭窄、溃疡、穿孔、出血和吸入性肺炎等。

常见的并发症有：

1、溃疡

食管下段粘膜柱状上皮化引起溃疡的发病率为2%～54%，食管柱状上皮受酸性消化液腐蚀后可以发生溃疡，出现类似胃溃疡的症状，疼痛可放射至背部，并可引起穿孔、出血、浸润、溃疡愈合后发生狭窄，出现下咽不畅的症状。甚至可穿透主动脉导致大出血而迅速致死。Barrett 溃疡的病理分型有两种，最为常见的为发生在鳞状上皮段的浅表性溃疡，这种类型与因反流性食管炎引起的溃疡相似。另一种少见的为发生在柱状上皮段的深大溃疡，与消化性溃疡相似。

2、狭窄

食管狭窄是食管下段粘膜柱状上皮化最常见的并发症，发生率为15%～100%。狭窄部位多于食管中上段的鳞-柱状上皮交界处，而胃食管反流引起的狭窄多位于食管下段。反流性食管炎的发生率为29%～82%。病变可单独累及柱状上皮，也可同时累及鳞状和柱状上皮。

3、恶变

食管下段粘膜柱状上皮化中发生癌肿的发生率不甚确切，长期反流物进入食管下段粘膜柱状上皮化可能起恶变作用。但有研究认为食管下段粘膜柱状上皮化病病人施行了抗反流手术亦不能使这些柱状上皮消退，亦不减少恶变的危险性。食管下段粘膜柱状上皮化的柱状上皮区内可以发生异型增生，程度可自低度到高度，有时低度异型增生不易与正常柱状上皮区别，高度异型增生与原位癌有时难予区别，并可进展至浸润癌。这些恶变的肿瘤系腺癌。须要指出的是内镜发现贲门腺癌伴有良性柱状上皮与柱状上皮异型增生为腺癌是有区别的。食管下段粘膜柱状上皮化的异型增生是癌前期状况已为多数人公认。

4、胃肠道出血

可表现为呕血或便血，并伴有缺铁性贫血，发生率约为45%，其出血来源为食管炎和食管溃疡。

食管下段粘膜柱状上皮化的预后较差，其主要原因是诊断时已属晚期，多数伴有淋巴结和局部转移。总体的5年生存率为21%～55%，淋巴结阴性组的5年生存率为91%，明显高于其他组。食管下段粘膜柱状上皮化的临床分期和肿瘤大小是影响远期生存率的重要因素，我们分析了51例Barrett食管癌的生存情况，Ⅱ期肿瘤及肿瘤直径＜6cm者的5年生存率分别为25%和21%，而Ⅲ期和Ⅳ期及肿瘤直径＞6cm者的分别为4.5%和0。预后与肿瘤的分化程度和外侵情况有关，而与肿瘤部位、患者年龄、性别以及手术方式无关。

Cameron 等(1992)在施行上消化道内镜检查51311 例中发现377 例的食管中有≥3cm 长的柱状上皮，发现率为0.89%，另一作者为0.74%，故内镜检查发现率约为1%。随年龄增长，发生率上升。平均年龄40 岁左右者中多见。有反流性食管炎的病人，食管下段粘膜柱状上皮化的发病率就高，有慢性消化性狭窄的病例中有多达44%的报道。有人在尸检时发的食管下段粘膜柱状上皮化较临床发现的为多，证实食管下段粘膜柱状上皮化生前大多未能确诊，因为大多数病人无症状。上述发病率均引自西方材料，据认为东方人中发病率较低，因为反流性食管炎的发生率亦低于西方人，其原因尚待积累材料验证。

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[1] 华夏医药健康网 http://health.886120.com/757/2004-12-21/23542.shtml
[2] 寻医问药网 http://topic.xywy.com/wenzhang/20070406/570018.html
[3] e生网 http://www.mydrnet.com/disease/5a960d4481431b58650758c3e418bb709714b82667252c80.html