厌氧菌败血症

厌氧菌是正常存在于人体口腔、肠道、泌尿道及生殖道中的细菌。人体对厌氧菌感染的防御依赖于组织中正常的氧化还原电势。当皮肤黏膜破损时，厌氧菌易于入侵；若存在组织缺氧坏死，则氧化还原电势下降，细菌易于生长繁殖并扩散。厌氧菌产生的外毒素可导致溶血、黄疸、发热、血红蛋白尿、肾功能衰竭等；所产生的肝素酶可使肝素降解而促凝，有利于脓毒性血栓形成，脱落后导致迁徙性病灶。厌氧菌败血症常与需氧或兼性厌氧菌败血症表现相似，但有其特点：高胆红素血症（血清总胆红素可达正常值的10倍以上）、黄疸发生率10%-40%，以及血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染。 ADSFAEQWER353423413434

入侵途径以胃肠道及女性生殖道为主，其次为褥疮溃疡和坏疽。主要致病菌为脆弱类杆菌（来自胃肠道），血培养常反复多次阳性，且为多数菌感染；来自女性生殖道者，血培养多次阳性少见，但常为混合感染。 ADSFAEQWER353423413434

1. 人体因素：机体防御免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因。健康者在病原菌入侵后，一般仅表现为短暂的菌血症，细菌可被免疫系统迅速消灭；但各种免疫防御功能缺陷者（包括局部和全身屏障功能丧失）易诱发败血症。 ADFASDFAF23RQ23R

• 中性粒细胞缺乏或减少（降至0.5×10^9/L以下时发病率明显增高），多见于急性白血病、骨髓移植后、恶性肿瘤化疗后及再生障碍性贫血等。
• 肾上腺皮质激素等免疫抑制剂和广谱抗生素、放射治疗、细胞毒类药物的应用，以及各种大手术。
• 气管插管、气管切开、人工呼吸器应用、静脉导管留置、动脉内导管、导尿管留置、烧伤创面、各种插管检查等破坏局部屏障防御功能。
• 严重的原发疾病如肝硬化、结缔组织病、糖尿病、尿毒症、慢性肺部疾病等。静脉导管留置引起的葡萄球菌败血症在院内感染中占重要地位。

2. 细菌因素：金葡菌可产生多种酶和外毒素（如血浆凝固酶、α-溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等）。革兰阴性杆菌产生的内毒素能损伤心肌和血管内皮，激活补体系统、激肽系统、凝血与纤溶系统以及交感-肾上腺髓质系统、ACTH/内啡肽系统等，并激活各种血细胞和内皮细胞，产生多种细胞因子（如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等），其中TNF-α在病理生理改变中起关键作用，导致微循环障碍、感染性休克等。铜绿假单胞菌产生的蛋白酶、杀白细胞素、磷脂酶C及外毒素A等可引起组织坏死；肺炎球菌致病主要依赖其荚膜的抗吞噬作用。 ADFASDFAF23RQ23R

病原菌的毒素可引起组织和脏器细胞变性，发生水肿、坏死和脂肪变性。毛细血管损伤造成皮肤和黏膜淤点及皮疹。迁徙性病灶多见于肺、肝、肾、骨、皮下组织等处，可并发心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎等。单核-吞噬细胞增生活跃，肝脾均可增大。 ADSFAEQWER353423413434

常与需氧或兼性厌氧菌败血症相似，但也有其特点：高胆红素血症（血清总胆红素高出正常数10倍以上）、黄疸发生率10%-40%甚至更高，并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染，易并发肺炎（婴幼儿发生率尤高）。毒血症症状重，可有高热、黄疸、休克、弥散性血管内凝血、迁徙性病灶、脓毒性血栓性静脉炎、心内膜炎等。病变组织有脏而臭的分泌物，含有气体，并可有假膜形成。

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1. 血象：白细胞总数增多，一般在（10-30）×10^9/L，中性粒细胞百分比增高，可出现明显核左移及细胞内中毒性颗粒，嗜酸粒细胞减少或消失。机体反应性较差者及少数革兰阴性杆菌败血症患者的白细胞总数可正常或偏低，但中性粒细胞数仍增多。

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2. 病原学检查：血培养最为重要，应在抗菌药物应用前及寒战、高热时进行，并宜多次反复送验；每次采血量新生儿和婴儿为5ml，年长儿和成人为10ml。有条件者宜同时作厌氧菌和真菌培养。已用抗菌药物者宜在培养基中加入硫酸镁、β-内酰胺酶、对氨苯甲酸等，或用血块培养法以提高阳性率。骨髓培养阳性率较血培养高。脓液、脑脊液、胸腹水液、淤点挤涂片和培养亦有检出病原菌的机会。分离得病原菌后作药敏实验，测定最低抑菌浓度（MIC）。必要时测量最低杀菌浓度（MBC），血清杀菌实验也有重要参考意义。一般培养基上无细菌生长，疑有L型细菌败血症时应作高渗盐水培养。真菌生长缓慢，培养阳性率低。乳胶凝集实验测定抗原或相应抗体（用于隐球菌病），以及病理组织检查等有助于诊断。厌氧菌分离培养至少需1周，近年已开展气相色谱法、离子色谱法等快速诊断技术，可在1小时内对临床标本做出有无厌氧菌的诊断；免疫荧光法快速、敏感，能特异地鉴定厌氧菌；免疫酶组化快速鉴定产气荚膜梭菌等对早期诊断有良好效果。 ADFASDFAF23RQ23R

3. 其他检查：鲎溶解物实验（LLT）可检测血清等标本中革兰阴性杆菌的内毒素，但不能鉴别病原菌种类，对诊断革兰阴性败血症有一定帮助。病程中如出现心、肝、肾等脏器损害或休克、DIC等，应作相应检查。化脓性关节炎在发病2周后X线检查才有所发现。

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急性发热患者，白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统急性感染时，都应考虑败血症的可能。病史询问和详细体检对协助诊断及推测病原菌有一定意义。凡新近有皮肤感染、外伤（特别有挤压疮疖者），或有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶，或各种局部感染虽经有效抗菌药物治疗而体温未能控制者，均应高度怀疑败血症。如在病程中出现皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断可基本成立。详细体检常可发现原发病灶或入侵途径，并从病灶部位和性质推知病原菌种类。获得阳性血培养后应作进一步检查。血培养（和骨髓培养）阳性为败血症确诊的依据。

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厌氧菌败血症与革兰阴性杆菌败血症的临床表现大致相似。在临床上如出现寒战、高热，热型呈弛张型或间歇型，伴有明显的中毒症状（神志不清、嗜睡、谵妄、昏迷），早期出现休克，严重时并发弥散性血管内凝血（DIC），应首先考虑厌氧菌败血症，并取血液、脓液作厌氧菌培养。尤其是坏死性胆囊炎、化脓性胆管炎、腹部和肠道损伤以及免疫功能低下引起的败血症时，务必重视厌氧菌败血症的可能。在诊断困难时，可行血常规检查并行需氧菌培养；若为阴性，且抗需氧菌治疗效果不佳或无效，也应怀疑厌氧菌败血症。

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首选甲硝唑，成人为500mg，每8小时1次，连用1周；同时联合应用对厌氧菌有抗菌活性的抗生素，如氯霉素、克林霉素、头孢菌素类、利福平等，也可选用甲硝唑加先锋霉素V或甲硝唑加菌必治等。在处理原发病灶时，亦可用甲硝唑冲洗（如腹腔冲洗、深部脓肿切开引流冲洗）。应早期、足量、联合用药，并采取静脉用药、腹腔冲洗、局部冲洗相结合的治疗方法。

加强卫生保健工作，产前应进行阴道分泌物检查，如培养发现B群溶血性链球菌应及时治疗，以免新生儿受染。对新生儿室、烧伤病房及因白血病接受化疗者或骨髓移植者宜采取防护性隔离，防止耐药金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌等院内感染的发生。慢性金黄色葡萄球菌带菌的医护人员应暂调离并给予治疗；有明显或隐匿的感染灶者须及时治疗。对留置体内的导管应定期更换，如有感染须及时去除，同时给予抗菌药物。疖、痈等皮肤感染切忌挤压。合理使用肾上腺皮质激素和抗生素，使用期间严密观察口腔、消化道、呼吸道、尿道等处有无真菌感染，如有发生须及时处理。对糖尿病、慢性肝病、白血病等易导致感染的慢性疾病宜积极治疗。对中性粒细胞减少者和其他免疫缺陷者预防性口服抗菌药物（包括抗真菌药物）。医务人员须严格执行消毒隔离制度及操作规程，勤洗手，尽量应用一次性医疗用品。 ADFASDFAF23RQ23R

在一组20例厌氧菌败血症病例中，男12例，女8例；年龄18-64岁，平均32岁。病因：胆道系统感染、梗阻6例，腹部损伤4例，胃肠穿孔5例，女性生殖器感染3例，股深部脓肿2例。经血液、脓液培养18例，其中查出脆弱类杆菌11例次，厌氧性球菌5例次，梭状芽胞菌属4例次；局限性病灶中有腐败臭味、气体形成，未作培养2例。治疗：首选甲硝唑，联合用药16例（80%），腹腔冲洗18例，深部脓肿切开引流冲洗2例。结果：术后48小时内寒战、高热、中毒症状明显改善（优）17例（85%），72小时内改善（良）2例（10%），1周内控制（差）1例（5%）。

影响预后的主要因素为患者年龄、营养状况、病原菌对抗菌药物的敏感度以及治疗开始的早晚和是否彻底。一般年龄越小、营养状况越差，预后越不好；葡萄球菌耐药菌株的病死率可高达30%。早期明确诊断，及时进行正确和彻底治疗是关键。

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