猩红热

猩红热是由产生红疹毒素的乙型溶血性链球菌感染所引起的一种急性传染病，以发烧、咽痛、全身皮疹为特点。本病一年四季均可发生，但以冬春季节多见，各年龄组均可发病，但以学龄儿童发病较高，多发生在托幼及小学校集体生活的地方。传染源是患者和健康带菌者，通过呼吸、咳嗽、打喷嚏、说话等方式产生飞沫，经呼吸道传播细菌。病情轻重不等，潜伏期1-7天，大多数2-4天。起病急骤，发烧、咽痛为早期症状，较重者可有头痛、呕吐，其后有舌乳头肿胀，先是白色舌，而后舌苔变黄、粗糙、有红刺。同时后颈部及颌下淋巴结肿大、压痛。大约在发病后24小时有皮疹出现，全身均可是红色粟粒样皮疹，疹与疹之间皮肤发红，无正常皮肤。在皮肤皱褶部位皮疹密集呈线状，口唇周围不出皮疹而显苍白，形成一个围绕口周的苍白圈。一般2天达高峰，发后慢慢消退，2-4天退净，体温逐渐下降。疹退后7天左右开始脱皮屑，轻者呈糠屑样脱落物，重者见大片脱皮。

主要致病菌为B型溶血性链球菌A组菌株。病原体侵入人体后，咽部引起化脓性病变，毒素入血引起毒血症，使皮肤产生病变。严重时肝、脾、肾、心肌、淋巴结也可出现炎症性病变。个别病人于病期2-3周后可在全身多器官组织产生变态反应性病变。

病菌一般存在于猩红热病人或带菌者的鼻咽部，通过空气飞沫（说话、咳嗽、打喷嚏）直接传染，也可由带菌的玩具、生活用品等间接传播，偶尔也可通过被污染的牛奶或其他食物传播。

本病全年可发病，但以冬春为高峰，主要多见于5-15岁儿童。传染源主要是猩红热病人及带菌者，B型溶血性链球菌引起的其他感染病人也可视为传染源。猩红热病人自发病前一日至出疹期传染性最强。主要通过空气飞沫传播，由于本病毒不耐热、对干燥抵抗力弱，故间接接触传染可能性小。人群普遍易感，加之红疹毒素有5种血清型，无交叉免疫，故猩红热可再感染。

本病潜伏期2-5天，起病急剧，突然高热、头痛、咽痛、恶心、呕吐等。若细菌是从咽部侵入的，则扁桃体红肿，可有灰白色易被擦去的渗出性膜，软腭黏膜充血，有点状红斑及散在性瘀点。发病初期，出疹之前即可见舌乳头红肿肥大，突出于白色舌苔之中，称为“白色杨梅舌”。3-4天后，白色舌苔脱落，舌色鲜红，舌乳头红肿突出，状似杨梅，称“红色杨梅舌”，同时伴有颌下淋巴结肿大。

病后1天发疹，依次于颈、胸、躯干、四肢出现细小密集的红斑，压之褪色，约36小时内遍及全身。肘弯、腋窝、腹股沟等皱褶处，皮疹更加密集而形成深红色或紫红色瘀点状线条，称“帕氏线”。由于两颊及前额充血潮红，但无皮疹，口鼻周围呈现特征性口周苍白，称“环口苍白圈”。

皮疹出现48小时内达高峰，皮疹呈弥漫性猩红色，重者可有出血疹。皮疹持续2-4天后，皮疹按出现顺序消退。起病第7-8天开始脱屑，全身性，尤其手掌、足跖为大片脱皮，像手套、袜套状。重者有脱发。

本病的并发症主要有三种：

• 化脓性并发症：有扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、鼻窦炎、中耳炎、乳突炎等。
• 中毒性并发症：心肌炎、心内膜炎等。
• 变态反应性并发症：在病后2-3周出现，如急性肾小球肾炎、风湿热等。

猩红热多见于2-8岁的儿童，病情多较急重，有较强的传染性，而且如果治疗不及时还可出现一些严重的并发症。所以，应该引起家长的重视，一旦孩子出现类似的症状应及早诊断和治疗。

根据起病急骤、典型皮疹、杨梅舌、帕氏线、环口苍白圈及疹退后脱皮屑，结合全身症状发热、咽痛、扁桃体炎和接触史诊断较易。但应与风疹、麻疹相鉴别。此外应注意有无服药史，以除外猩红热样药疹。

潜伏期2-5天，也可少至1日，多至7日。

（一）前驱期：大多骤起畏寒、发热，重者体温可升到39-40℃，伴头痛、咽痛、食欲减退，全身不适，恶心呕吐。婴儿可有谵妄和惊厥。咽红肿，扁桃体上可见点状或片状分泌物。软腭充血水肿，并可有米粒大的红色斑疹或出血点，即黏膜内疹，一般先于皮疹而出现。

（二）出疹期：皮疹为猩红热最重要的症状之一。多数自起病第1-2天出现，偶有迟至第5天出疹。从耳后、颈底及上胸部开始，1日内即蔓延及胸、背、上肢，最后及于下肢，少数需经数天才蔓延及全身。典型的皮疹为在全身皮肤充血发红的基础上散布着针帽大小、密集而均匀的点状充血性红疹，手压全部消退，去压后复现。偶呈“鸡皮样”丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙痒。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为“帕氏线”。面部充血潮红，可有少量点疹，口鼻周围相形之下显得苍白，称“口周苍白圈”。病初起时，舌被白苔，乳头红肿，突出于白苔之上，以舌尖及边缘处为显著，称为“草莓舌”。2-3天后白苔开始脱落，舌面光滑呈肉红色，并可有浅表破裂，乳头仍突起，称“杨梅舌”。

皮疹一般在48小时内达到高峰，2-4天可完全消失。重症者可持续5-7天甚至更久。颌下及颈部淋巴结可肿大，有压痛，一般为非化脓性。此期体温消退，中毒症状消失，皮疹隐退。

（三）恢复期：退疹后一周内开始脱皮，脱皮部位的先后顺序与出疹的顺序一致。躯干多为糠状脱皮，手掌足底皮厚处多见大片膜状脱皮，甲端皲裂样脱皮是典型表现。脱皮持续2-4周，严重者可有暂时性脱发。

白细胞计数增加，多数达10-20×10^9/L，中性粒细胞增加达80%以上，核左移，胞浆中可见中毒颗粒及窦勒氏（Döhle）小体，嗜酸粒细胞初期不见，恢复期增多。

临床表现差别较大，一般分为以下4个类型：

• 普通型：在流行期间95%以上的病人属于此型。临床表现如上所述。有咽峡炎和典型的皮疹及一般中毒症状，颌下淋巴结肿大，病程1周左右。
• 脓毒型：咽部红肿，渗出脓液，甚至发生溃疡，细菌扩散到附近组织，形成化脓性中耳炎、鼻旁窦炎、乳突炎，颈部淋巴结明显肿大。少数患者皮疹为出血或紫癜。还可引起败血症。
• 中毒型：临床表现主要为毒血症。高热、剧吐、头痛、出血性皮疹，甚至神志不清，可有中毒性心肌炎及周围循环衰竭。重型病例只见咽部轻微充血，与严重的全身症状不相称。此型病死率高，目前很少见。
• 外科型及产科型：病原菌由创口或产道侵入，局部先出现皮疹，由此延及全身，但无咽炎，全身症状大多较轻。

并发症：

• 化脓性并发症：可由本病病原菌或其他细菌直接侵袭附近组织器官所引起。常见的如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦炎、颈部软组织炎、蜂窝织炎、肺炎等。由于早期应用抗菌疗法，此类并发症已少见。
• 中毒性并发症：由细菌各种生物因子引起，多见于第1周。如中毒性心肌炎、心包炎等。病变多为一过性，且预后良好。
• 变态反应性并发症：一般见于恢复期，可出现风湿性关节炎、心肌炎、心内膜炎、心包炎及急性肾小球肾炎。并发急性肾炎时一般病情轻，多能自愈，很少转为慢性。

诊断：

• 接触史：有与猩红热或咽峡炎病人接触史者，有助于诊断。
• 临床表现：骤起发热、咽峡炎、典型的皮疹、口周苍白、杨梅舌、帕氏线、恢复期脱皮等，为猩红热的特点。
• 实验室检查：白细胞数增高达10-20×10^9/L，中性粒细胞占80%以上。红疹毒素试验早期为阳性。咽拭子、脓液培养可获得A组链球菌。

鉴别诊断：

• 麻疹：病初有明显的上呼吸道卡他症状，第3-4病日出疹，疹型与猩红热不同，皮疹之间有正常皮肤，面部发疹。颊内黏膜斑及白细胞计数减少为重要区别。
• 风疹：起病第一天即出皮疹。开始呈麻疹样后融合成片，类似猩红热，但无弥漫性皮肤潮红。退疹时无脱屑。耳后及枕下淋巴结常肿大。风疹病毒特异性抗体效价上升等有助诊断。
• 药疹：有用致疹药物史。皮疹有时呈多样化表现，分布不均匀，出疹顺序由躯干到四肢。全身症状轻，与皮疹的严重程度不相称。本病无咽峡炎、杨梅舌、颈部淋巴结肿大等，白细胞计数正常或减少。
• 金黄色葡萄球菌感染：有些金黄色葡萄球菌亦能产生红疹毒素，可以引起猩红热样的皮疹。鉴别主要靠细菌培养。本病进展快，预后差，应提高警惕。
• 川崎病（皮肤黏膜淋巴结综合征）：本病好发于4岁以下乳幼儿，病理特征为血管炎。主要表现为急性发烧起病，热程约1-2周；眼结膜充血，舌似猩红热之草莓，口腔黏膜充血；淋巴结肿大（颈、颌下、腹股沟），不化脓，不粘连；手指及指（趾）末端对称性水肿；皮疹呈多形性，主要见于躯干部，表现猩红热样，不痒或轻度瘙痒，红疹消退后有糠状或膜状脱屑。该病往往伴有心血管病变、消化道病变、泌尿系病变等。化验室检查示白细胞总数、中性粒细胞增高，有时血小板增加，血沉增快。

中医治疗

（一）辨证论治

1. 邪侵肺卫

主症：发热骤起，咽部红肿疼痛，皮肤潮红，可见隐约细小红点，点如锦纹，舌质红苔薄黄。次症：头痛，或伴有呕吐，脉浮数。理化检查：白细胞总数及中性粒细胞增加，多价红疹毒素试验阳性。辨证要点：本证为痧毒疫疠之邪侵犯肺卫，肺胃受邪，其气失和，故见发热、头痛、咽喉红肿疼痛等症状；皮肤潮红，可见隐约细小红点，状如锦纹，为痧毒由里出表的反映。治疗原则：辛凉宣透，清热利咽。方药运用：解肌透痧汤加减：葛根、蝉蜕、浮萍、淡豆豉、荆芥、射干、桔梗、马勃、牛蒡子、甘草、连翘、竹茹、僵蚕。

2. 毒在气营

主症：壮热不解，皮疹密布，色红如丹，甚则色紫如瘀点，疹由颈、胸开始，继而弥漫全身，见疹后的1-2天，舌苔黄糙，舌质红刺，3-4天后舌苔呈剥脱，舌面光红，舌质紫红有刺，状如杨梅，脉数有力。次症：面赤口渴，咽喉肿痛，伴有糜烂白腐，大便干结，小便短赤。理化检查：白细胞总数及中性粒细胞增加，咽拭子涂片免疫荧光检查或培养可见A组β型溶血性链球菌。辨证要点：本证为毒热窜入气营，气血受邪，血热熏蒸，因而形成毒在气营的病理变化。痧毒外达，其热必炽；毒火上攻咽喉，则咽喉肿痛，伴有糜烂白腐；痧毒犯营，痧火透达表现为皮疹密布，色红如丹，甚则色紫如瘀点；舌为心之苗，痧毒火热及心，心热上熏舌体，故见舌刺红肿似“梅”。治疗原则：清气凉营，泻火解毒。方药运用：凉营清气汤加减：生石膏、连翘、薄荷、甘草、生地、丹皮、赤芍、犀角（水牛角代）、栀子、黄连、石斛、竹叶、玄参、白茅根、芦根。若丹痧布而不透，壮热无汗者，方中去黄连、石膏，加淡豆豉、浮萍，用以表散，促使痧疹透达；若苔糙、便秘、咽喉腐烂气味秽臭者，方中去石斛、竹叶，加大黄、玄明粉，以通腑泄火。病程中若见高热、头痛、呕吐、神昏、抽搐，舌苔黄糙、舌质红绛，脉数等症，为痧毒内陷心肝之变证，治宜镇惊熄风，药用紫雪丹，或安宫牛黄丸。

3. 疹后伤阴

主症：丹痧布齐后1-2天，开始皮肤脱屑，伴有低热，舌红少津，脉细数无力。次症：咽喉糜烂疼痛减轻，唇口干燥，或伴有干咳，食欲不振，大便秘结。理化检查：血象一般正常，多价红疹毒素试验阴性。辨证要点：本证为痧毒疫火外达肌肤，阴伤液枯，从而致肌肤失润而枯，随之脱落；肺胃阴伤，故见低热、舌红少津、唇口干燥、食欲不振等症。治疗原则：养阴生津，清热润喉。方药运用：沙参麦冬汤加减：沙参、麦冬、天冬、石斛、玄参、桔梗、甘草、芦根。若低热不解者，加地骨皮、银柴胡；食欲不振者，加佛手、麦芽；大便干结者，加知母、火麻仁。若见发热、心悸、胸闷、神疲、多汗、肢节疼痛，舌苔薄、舌质淡红，脉数无力，或结代等症，为毒热伤及心气、血脉所致，治宜益气养血，滋阴宁心，药用炙甘草汤加减：炙甘草、人参、当归、丹参、生地、麦冬、石斛、五味子、柏仁、桂枝。

中药处方（一）

方名：猩红热方剂一。组成：板蓝根10克，生石膏18克，竹叶3克，赤芍5克，丹皮3克，芦根10克，生地12克，银花10克，连翘10克，牛蒡子3克，玄参6克。用法：水煎待温，分次服。治法：清热解毒，泻热滋阴。主治：猩红热。毒疹已出，仍高热，口渴、咽喉红肿、疼痛，可见腐物附着，时或谵语，舌质红或绛有芒刺、中心老黄苔，脉洪数。

中药处方（二）

方名：猩红热方剂二。组成：连翘15克，双花15克，菊花20克，牛蒡子10克，芦根15克，黄芩10克，生地20克，玄参15克，寸冬15克，竹茹15克，栀子10克。用法：水煎服，每5小时服1次，可以连续服用，直至痧透热解。治法：清热解毒透痧。主治：烂喉丹痧。其疹点颗粒界限不清，融合成片，以胸背为甚，唯口唇四周呈灰白色而无疹点。伴随疹点的出现，症见高热神昏，谵语，耳聋狂躁，干呕不眠，口干喜冷饮，脉象洪数，舌起芒刺，舌苔赭腻，黑干如胶皮。加减：丹痧未透不宜攻下，如大便严重秘结者，可加大黄10克，服药后大便得通，即减去大黄。若配合牛黄安宫丸1-2丸，以凉黄酒调化，随汤药同服，效果更显。备注：烂喉丹痧又称时疫喉痧，沿门阖境，传变迅速；此乃天时寒暖不定，秽毒浊气发为温毒，从口鼻内侵肺胃之气分，肺胃热毒上攻而发。

（二）其他疗法

• 单验方：(1)黄芩：为清热解毒之品，对丹痧的防、治均有疗效。每日10-15g，水煎，分3次服，连用3天。(2)板蓝根、大青叶各15g，甘草5g，水煎服。
• 外治法：(1)锡类散：取药少许吹喉中，以清热解毒，消肿利咽。(2)珠黄散：吹于患处，用于咽喉红肿、溃烂时。
• 针刺疗法：取风池、天柱、合谷、曲池、少商、膈俞、血海、三阴交，用泻法，每日1次。
• 其他分型论治：(1)邪侵肺胃：突然发热恶寒，头痛呕吐，咽喉疼痛红肿，肌肤丹痧隐约可见，舌质红苔白，脉浮数。治法：辛凉清热，解毒利咽。方药：金银花10克、连翘10克、牛蒡子6克、玄参6克、桔梗10克、蝉衣3克、浮萍10克、豆豉10克、荆芥3克、甘草3克。(2)毒在气营：壮热不解，面赤口渴，咽喉肿痛，伴有糜烂的白点，皮疹密布，色红如丹，甚则色紫如瘀点。见疹后1-2日舌苔黄燥，舌质红刺，3-4日后舌苔剥脱，舌面光红起刺，状如杨梅，脉数无力。治法：清气凉营，泻火解毒。方药：犀角3克（先煎）、生石膏25克（先煎）、黄连1.5克、鲜生地10克、鲜石斛10克、鲜芦根10克、鲜竹叶6克、连翘10克、元参10克。(3)疹后阴伤：丹痧布齐后1-2日，开始皮肤脱屑，此时身热渐退，咽部糜烂疼痛亦渐减轻，但留有低热，唇口干燥，或伴干咳，食欲不振，舌红少津，脉细数。治法：养阴生津，清热润喉。方药：沙参10克、麦冬10克、玉竹10克、天花粉10克、生甘草3克、扁豆10克、桑叶10克。
• 简易方药：(1)大青叶、板蓝根、土牛膝根各15g。每日1剂，水煎服。用于邪侵肺卫证。(2)紫草、车前草各15-30g。水煎，连服7日。用于毒炽气营证，也可用于预防。
• 中成药：(1)三黄片：每次2-3片，每日3次。用于毒炽气营证。(2)五福化毒丸：每次1丸，每日2次。用于毒炽气营证。
• 外治疗法：(1)金银花、山豆根、夏枯草、青果、嫩菊叶、薄荷叶各适量。煎汤漱口，每日2-3次。用于咽喉肿痛。(2)玉钥匙散或锡类散，吹喉。每日2-3次。用于咽喉肿痛。(3)金不换散或珠黄散，吹喉。每日2-3次。用于咽喉糜烂化脓。

西医治疗

（1）抗生素疗法：青霉素是治疗猩红热和一切链球菌感染的首选药物，早期应用可缩短病程、减少并发症。剂量为4万-8万U/(kg·d)，分2次注射。病情严重者可增加剂量。为彻底消除病原菌、减少并发症，疗程至少10天。对青霉素G过敏者可用红霉素20-40mg/(kg·d)，分3次口服，严重时也可静脉给药，疗程7-10日。

（2）对症治疗：高热可用较小剂量退热剂，或用物理降温等方法。年长儿咽痛可用生理盐水漱口或杜灭芬含片。

（3）心肌炎、休克等严重症状的治疗：参见有关章节。

• 宜食食物：高热量、高蛋白质的流食，如牛奶、豆浆、蛋花汤、鸡蛋羹等；以及藕粉、杏仁茶、莲子粥、麦乳精等补充热量。恢复期逐渐过渡到高蛋白、高热量的半流质饮食，如鸡泥、肉泥、虾泥、肝泥、菜粥、小薄面片、荷包蛋、龙须面等。病情好转可改为软饭，仍应注意少油腻及无辛辣刺激的食物。高烧时注意补充水分、饮料、果蔬。如合并急性肾炎，应给少盐、低蛋白质、半流质饮食。可食食物包括肉类、贝壳类、鱼类、禽类和蛋类，其中肝类及发酵豆类制品（如豆腐乳）维生素B12含量颇高。食疗方：五汁饮（梨、荸荠、藕、麦冬、芦根），可经常饮用；罗汉果饮（罗汉果切片泡茶）；绿豆薄荷汤（绿豆50克加水煮熟，取汤汁500毫升，加入薄荷3克煮沸1-2分钟）；青橄榄、桉叶糖、薄荷糖可含服减轻喉痛；生拌白萝卜（白萝卜切块加白糖）可佐餐。
• 忌食食物：忌发物（狗肉、羊肉、雀肉、公鸡肉、黑鱼、鲫鱼、海鳗、虾、蟹、香菜、南瓜等）；忌辛辣之物（辣椒、辣酱、辣油、芥末、榨菜、咖喱、生姜、大葱、五香粉等）；忌过甜过咸的食物（巧克力、糖球、水果糖、奶糖、过甜的糖水、未经稀释的蜂蜜等；咸鱼、咸菜、腌肉、龙头烤等）；忌刺激神经系统的食物（浓茶、咖啡、酒）；忌较长纤维的蔬菜和水果（竹笋、毛笋、韭菜、豆芽、蒜苗、菠萝、洋葱、雪里红、蕹菜、红薯、芋艿等）；忌冷饮（冰淇淋、冰砖、冰冻橘子水、冰冻雪碧、冰棒、雪糕以及冰冻白开水）；忌热性水果（龙眼肉、荔子、大枣、葡萄干、橘子等）；忌油炸、烤炙之品（炸猪排、炸牛排、麻球、麻花、油条、烤鸭、烤羊肉、烤鱼片等）。
• 药物禁忌：猩红热属链球菌感染，极易并发肾炎，故使用抗生素时应选择对肾脏刺激较小的药物，避免使用磺胺类药物。此外，红霉素口服会出现胃肠道反应，氯霉素、合霉素会使粒细胞减少，使用时必须注意。

• 卧床休息：可以减少身体的消耗和心、肾、关节的负担，减少合并症。
• 饮食：嗓子痛时，应吃稀饭、少油的食物，如粥、面汤、蛋汤、牛奶、碎菜等。要多喝水，有利于排除细菌毒素。
• 口腔保洁：因细菌多集中在咽部，口腔保洁很重要。年龄大的患儿，每次饭后或睡醒时，用温盐水漱嗓子。年龄小的患儿，可以用镊子挟纱布或药棉蘸温盐水擦拭口腔。
• 皮肤护理：出疹时患儿皮肤瘙痒，不但影响休息，如果抓破，还会引起皮肤感染。要将患儿的指甲剪短，用温水擦洗皮肤，帮助止痒。注意出疹时勿用肥皂。脱皮时不要用力搓或撕剥，以免皮肤损伤感染。
• 观察病情：注意发现并发症的征象。出疹期要注意患儿有无心慌、气短、脉搏加快甚至呼吸困难等症状，以便及时发现并发症心肌炎。发病1周左右，注意患儿如发热不退、颈部或颌下淋巴肿痛，可能并发化脓性淋巴结炎；耳内可能并发化脓性中耳炎。发病2周左右，注意患儿有无关节肿痛的现象，这是关节炎的征象，如不及早治疗，还可能导致风湿性心脏病。发病3周左右，注意患儿有无茶色尿，有无浮肿、腰痛现象，这是肾炎的征象。发现以上可疑并发症的征象，应立即去医院诊断、治疗，防止病情发展。
• 隔离消毒，切断传播途径：患儿在家休息，不要与其他儿童接近。隔离期限自发病之日起，不少于7天。患儿如有化脓性并发症者，应隔离至炎症痊愈。患儿居室要经常开窗通风换气，每天不少于3次，每次15分钟。患儿的痰、鼻涕要吐或移在纸里烧掉。用过的脏手绢要用开水煮烫。日常用具可以暴晒，至少30分钟。食具煮沸消毒。患儿痊愈后，要进行一次彻底消毒，玩具、家具要用肥皂水或来苏水擦洗一遍，不能擦洗的，可在户外暴晒1-2小时。
• 托幼机构及学校的预防：发现猩红热患儿，应立即送医院或回家隔离治疗。患儿所在的班级应做一次彻底扫除。患儿接触过的食具要煮沸消毒，用具、桌椅等用来苏水擦拭消毒。室内应充分通风换气。对保教人员及其他幼儿要加强晨、午检，注意观察有无咽炎、扁桃体炎等嗓子痛的可疑患者，发现后及时去医院诊断治疗。
• 易感者的预防：10岁以下的儿童都是易感者。因为乙型A组链球菌的型别多（有46个型），型间无交叉免疫，患一种型号的猩红热，可产生该型的免疫力，但仍然有可能再次感染其他型的猩红热，所以认为儿童仍是普遍易感者。托幼机构要在流行期认真做好晨、午检工作，早期发现可疑者。流行季节，虽然天气很冷，室内也要做到通风换气，每日至少2次，每次15分钟。儿童要加强体育锻炼，多做户外活动，不断提高自身的抗病能力。带菌者治疗：托幼园所的职工中如有经常患咽炎、扁桃体炎的可疑带菌者，要做咽拭培养，阳性带菌者要用抗生素治疗，连续用药7天，一般咽拭培养可转阴，个别不能转阴者，可进行扁桃体摘除。

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