组织胞浆菌病

组织胞浆菌病是一种原发性真菌病。主要分布在美国密西西比河和俄亥俄河流域。在中国十分罕见，至中国内个案报道共11例。本病由荚膜组织胞浆菌感染引起。该菌属双相性真菌，在组织内呈酵母型，在室温和泥土中呈菌丝型。有人认为只有酵母型致病，而菌丝型无致病性。当人们吸入本菌的孢子后，首先引起原发性肺部感染，健康人常不治自愈。但免疫功能低下或缺损者，如恶性病，或用大量皮质激素和免疫抑制剂，或吸入大量孢子后，形成肺部病灶，通过淋巴或血行播散到全身。大多数患者无需治疗而自愈。重症者以两性霉素B疗效最佳，但也可用氟胞嘧啶、酮康唑及克霉唑等。急性肺型患者，症状持续2周以上，用两性霉素B，总剂量0.8～1.0g；肺部病变伴严重肺功能减退者，予强的松60～80mg/d。播散型给予两性霉素B，成人一个疗程（10周），总量2.0g，分次静滴；儿童1mg/kg/d，至少6周。慢性肺型，尤其是有空洞者，治疗同播散型；化疗无效伴持续咯血或继发感染，或因肺组织破坏引起症状，宜手术切除。

病理：本病可由呼吸道、皮肤粘膜、胃肠道等传入，流行区患者及感染动物粪便排泄物均可带菌，鸡窝也潜藏此菌。当菌侵入人体后，视患者抵抗力而呈局限原发或播散感染，一般男性患者较多见。

本菌所侵犯的各器官，病理改变基本一致。开始为中央部分增生，吞噬细胞内有或多或少的真菌。其后发生组织坏死，周围呈肉芽肿样变化，最后则愈合或纤维化。

原发性接触性组织胞浆菌病呈非特异性炎性浸润，间或可见有巨细胞及坏死区。

一般分为三型：

播散型 常并发于网状内皮系统疾病，病情危重，婴幼儿和年老者易得，有显著的全身症状如发热、寒颤、咳嗽、疲倦、乏力、呼吸困难、胸痛、腹痛、头痛、消瘦、腹泻，有时大便带血。病程急缓不一。多有肝、脾及淋巴结肿大，低色素性贫血。白细胞减少，淋巴细胞增多，血小板减少等。婴儿患儿很似严重的粟粒性结核如面色苍白、消瘦、盗汗、肝、脾及淋巴结肿大等。部分儿童伴有皮肤粘膜损害。

肺型 由于吸入组织胞浆菌的孢子而致病，有急性和慢性之分。

1.急性肺组织胞浆菌病 起病很急、伴有全身不适、发热、寒颤、咳嗽、胸痛、出汗、呼吸困难。但阳性体征很少，胸部X线检查可见散在的结节状阴影或局限性肺部浸润。

原发性肺部感染的基本病变是病灶性肉芽肿伴以肺门淋巴结炎。肺部肉芽肿性损害的多少与吸入致病菌的量有关。这种急性型是一种良性过程，大都自行缓解，仅有0.1%～0.2%的可能性发展成全身性疾病。

慢性肺组织胞浆菌病 其临床表现很似慢性肺结核，如咳嗽、胸痛、发热、寒颤、呼吸困难、咯血、虚弱、疲倦乏力、盗汗、体重下降等，可借免疫学实验协助诊断，查痰找到真菌更可确诊。

2.病程缓慢，数年后，其肺部可有进行性、退化性病变，病程可达1～10年左右，本型可由肺部原发病灶蔓延所致，也可为二重感染。任何年龄均可患病，但两岁以下的婴幼儿最多见。病死率很高。

皮肤型 多见于成人，皮肤损害以面部及颈部为多，也可波及口、鼻、咽喉，男性外生殖器及四肢等处，表现为溃疡、肉芽肿、结节、脓肿或坏死性丘疹等，局部淋巴结明显肿大，并有液化性坏死。一般无全身症状。

儿童患者的临床表现颇似血液病或结核病等，须加鉴别。确定诊断需作真菌检查：①骨髓涂片可见巨噬细胞增多，在有些巨噬细胞内包含有椭圆形酵母样孢子。②真菌培养：将骨髓、病灶组织或血液接种在血液琼脂平板上或沙氏培养基上，经2～4日后，出现白色真菌菌落，镜检可见大型分生孢子。③组织胞浆菌素皮肤试验常有助于诊断，尤其是病期较长者，若此时皮试仍阴性，多可除外本病。然在高度流行区内，若皮试阳性，尚需结合其他指标方可确诊。④血清学检验也有助于诊断，尤其是滴度升高者常有助于判断预后。血清学检查宜在皮试以前进行，以免因后者的激发引起假阳性的现象。

本病不能单凭病史和临床表现作出诊断，胸部X线检查、电子计算机体层照相术有诊断价值。血清学试验阳性对诊断有帮助，对菌丝型抗原测定为1∶4和对酵母型抗原为1∶16，是疾病活动的有力证据。组织胞浆菌素皮内试验阳性表示过去或现在有感染，适用于普查。琼脂凝胶双相扩散试验比补体结合试验更具有特异性，但与芽生菌和球孢子菌病有交叉反应，因此必须同时作组织胞浆菌素、芽生菌素及球孢子菌素皮肤试验，以便鉴别。

痰、尿、血、骨髓、胸水及其他分泌物涂片或培养分离出荚膜组织胞浆菌，或病理组织切片发现酵母型真菌，可以确诊；纤支镜活检和灌洗物培养有确诊价值，更适用于未钙化结节病灶和空洞型病变。浅表淋巴结活检、肝、脾、肺等穿刺活检对确诊很重要，但内脏穿刺宜慎重。

幸运的是与组织胞浆菌病有关的严重并发症是很少见的。这些并发症包括：

• 在肺腔壁的内层形成纤维组织，挤压了食道、心脏或肺部，影响它们发挥正常功能。
• 淋巴结肿大，挤压了气管、食道或胸部的大血管。
• 使肺部组织留下疤痕。
• 失明，如果感染扩散到眼部，就可能发生。

一般支持疗法很重要，如加强营养，给富有营养的饮食和适量的维生素B和C，必要时可输液、输血或血浆等。药物治疗如二性霉素B、庐山霉素、球红霉素等。局限性皮肤或肺部局限性病损者，可以手术切除。

解决组织胞浆菌病的最好方法是避免暴露在引起感染的马尔尼菲青霉中。以下步骤有助于预防感染：

• 当你暴露在被鸟或蝙蝠感染的泥土中时戴口罩或者呼吸器。
• 污染地区喷洒3%的福尔马林（这会杀死真菌）。

病例1： 熊某，女，38岁，干部，沙市市人，无外出史，无与犬接触史，1991年10月中旬感到乏力，渐有不规则发热，经多种抗生素治疗无效而入沙市市某医院。体检：体温38.5℃，血压14.7/13.1Kpa，心肺正常，肝肋下1cm，脾肋下1.5cm，血红蛋白92g/L，红细胞1.05×10^12/L，白细胞3.70×10^9/L，中性0.66，淋巴0.28，单核0.06，血小板137×10^9/L，肝功能正常，总蛋白66.80g/L，A/G 0.74∶1，血与骨髓培养均无细菌生长，X胸片未见异常。入院后给青霉素、氨苄青霉素、氟嗪酸等治疗，但一直不规则发热，肝脾分别增大至肋下2.5cm和4cm，查血示全血细胞减少，红细胞2.65×10^12/L，白细胞3.20×10^9/L，中性杆核0.06，分叶0.51，嗜碱0.01，淋巴0.33，单核0.09，血小板77×10^9/L，骨髓增生活跃，粒/红为1.76∶1，有少量异常、吞噬型组织细胞，先后两次误诊为“恶性组织细胞病”、“黑热病”，治疗无效，于当年3月19日死亡。现复查骨髓涂片，经湖北省医学科学院寄生虫病研究所鉴定，确诊为组织胞浆菌病。

病例2： 李某，女，27岁，农民，沙市郊区人，3年前到过北戴河，秦皇岛旅行结婚，无与犬接触史，1997年5月初因不规则发烧，乏力，食欲差，在武汉某医院以血液病治疗，效果不好。5月底，回当地转沙市某医院，病人一般情况差，面色苍白，消瘦，肝肋下2cm，脾肋下3cm，有少量腹水，全血减少，血色素4.2g，该医院根据骨髓穿刺检查发现“利杜体”，诊断为“黑热病”，先后用五价锑4个疗程及切除脾脏治疗，效果不佳，8月患者转入湖北省某医院传染科，诊断为组织胞浆菌病，经抗真菌药治疗痊愈。

讨论： 组织胞浆菌病与黑热病的临床症状和实验室检查均十分相似，其病原体为组织胞浆菌孢子，与利杜体的形态极为相似，但鉴别的要点在于组织胞浆菌孢子体积较利杜体稍大，外有淡兰色染亮圈的孢子形态，无动基体，利杜体胞浆呈淡兰色，内有一淡紫色的核，核旁有一杆状动基体，染色较深，为紫红色。

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