阿米巴肝脓肿

阿米巴肝脓肿的临床表现与病程、脓肿大小及部位、有无并发症有关。大多缓起，有不规则发热、盗汗等症状，发热以间歇型或弛张型居多，有并发症时体温常达39℃以上，并可呈双峰热。体温大多午后上升，傍晚达高峰，夜间热退时伴盛汗。患者常有食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、痢疾等症状。肝区痛为本病之重要症状，呈持续性钝痛，深呼吸及体位变更时增剧，夜间疼痛常更明显。右叶顶部脓肿可刺激右侧膈肌，引起右肩痛，或压迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象，如气急、咳嗽、肺底浊音界升高，肺底闻及湿啰音，腑部有胸膜摩擦音等。脓肿位于肝下部时可引起右上腹痛和右腰痛，部分患者右下胸或右上腹饱满，或扪及肿块，伴有压痛。左叶肝脓肿约占10%，患者有中上腹或左上腹痛，向左肩放射，剑突下肝肿或中、左上腹饱满、压痛、肌肉紧张及肝区叩痛。肝脏往往呈弥漫性肿大，病变所在部位有明显的局限性压痛及叩击痛，肝脏下缘钝圆，有充实感，质中坚。部分病人肝区有局限性波动感。黄疸少见且多轻微，多发性脓肿中黄疸的发生率较高。

慢性病例呈衰竭状态，消瘦、贫血、营养性水肿，发热反不明显。部分晚期病人肝肿大质坚，局部隆起，易误为肝癌。

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• 血象检查：急性期白细胞总数中度增高，中性粒细胞80%左右，有继发感染时更高。病程较长时白细胞计数大多接近正常或减少，贫血较明显，血沉增快。
• 粪便检查：少数患者可查获溶组织阿米巴。
• 肝功能检查：碱性磷酸酶增高最常见，胆固醇和白蛋白大多降低，其它各项指标基本正常。
• 血清学检查：同阿米巴肠病，抗体阳性率可达90%以上。阴性者基本上可排除本病。
• 肝脏显影：超声波探查无创伤，准确方便，成为诊断肝脓肿的基本方法。脓肿所在部位显示与脓肿大小基本一致的液平段，并可作穿刺或手术引流定位，反复探查可观察脓腔的进展情况。B型超声显像敏感性高，但与其它液性病灶鉴别较困难，需作动态观察。CT、肝动脉造影、放射性核素肝扫描、核磁共振均可显示肝内占位性病变，对阿米巴肝病和肝癌、肝囊肿鉴别有一定帮助，其中CT尤为方便可靠。
• X线检查：常见右侧膈肌抬高，运动受限，胸膜反应或积液，肺底有云雾状阴影等。左叶肝脓肿时胃肠道钡餐透视可见胃小弯受压或十二指肠移位，侧位片见右肋前内侧隆起致心膈角或前膈角消失。偶尔在平片上见肝区不规则透光液-气影，颇具特征性。

肝脓肿的临床诊断基本要点为： ADFASDFAF23RQ23R

• 右上腹痛、发热、肝脏肿大和压痛；
• X线检查右侧膈肌抬高、运动减弱；
• 超声波检查显示肝区液平段。

若肝穿刺获得典型的脓液，或脓液中找到阿米巴滋养体，或对特异性抗阿米巴药物治疗有良好效应即可确诊为阿米巴性肝脓肿。 ADFASDFAF23RQ23R

国外病理证实的阿米巴肝脓肿生前获确诊的仅40%，中国国内临床误诊率为17%～38.5%。本病应与下列疾病鉴别： ADFASDFAF23RQ23R

内科治疗

• 抗阿米巴治疗：选用组织内杀阿米巴药为主，辅以肠内杀阿米巴药以根治。目前大多首选甲硝唑，剂量1.2g/天，疗程10～30天，治愈率90%以上。无并发症者服药后72小时内肝痛、发热等临床情况明显改善，体温于6～9天内消退，肝肿大、压痛、白细胞增多等在治疗后2周左右恢复，脓腔吸收则迟至4个月左右。第二代硝基咪唑类药物的抗虫活力、药代动力学特点与甲硝唑相同，但半衰期长，对脓肿疗效优于阿米巴肠病。东南亚地区采用短程（1～3天）治疗。少数单用硝基咪唑疗效不佳者可换用氯喹或依米丁，但应注意前者有较高的复发率，后者有较多心血管和胃肠道反应。治疗后期常规加用一疗程肠内抗阿米巴药，以根除复发之可能。
• 肝穿刺引流：早期选用有效药物治疗，不少肝脓肿已无穿刺的必要。对恰当的药物治疗5～7天、临床情况无明显改善，或肝局部隆起显著、压痛明显，有穿破危险者采用穿刺引流。穿刺最好于抗阿米巴药物治疗2～4天后进行。穿刺部位多选右前腋线第8或第9肋间，或右中腋线上第9或第10肋间，或肝区隆起、压痛最明显处，最好在超声波探查定位下进行。穿刺次数视病情需要而定，每次穿刺应尽量将脓液抽净，脓液量在200ml以上者常需在3～5天后重复抽吸。脓腔大者经抽吸可加速康复。近年出现的介入性治疗，经导针引导作持续闭合引流，可免去反复穿刺、继发感染之缺点。
• 抗生素治疗：有混合感染时，视细菌种类选用适当的抗生素全身应用。

外科治疗

需手术引流者一般＜5%。其适应证为：

• 抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败者；
• 脓肿位置特殊，贴近肝门、大血管或位置过深（＞8cm），穿刺易伤及邻近器官者；
• 脓肿穿破入腹腔或邻近内脏而引流不畅者；
• 脓肿中有继发细菌感染，药物治疗不能控制者；
• 多发性脓肿，使穿刺引流困难或失败者；
• 左叶肝脓肿易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，也应考虑手术。

肝脓肿的治愈标准尚不一致，一般以症状及体征消失为临床治愈，肝脓肿的充盈缺损大多在6个月内完全吸收，而10%可持续至一年。少数病灶较大者可残留肝囊肿。血沉也可作为参考指标。 ADSFAEQWER353423413434

• 治愈：症状体征消失，肝内脓腔闭合。
• 好转：症状体征消失，肝内脓腔缩小。
• 未愈：症状体征未改善，肝内脓腔无改善。

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