甲肝

中国是个肝炎大国，病毒性肝炎发病数位居法定管理传染病的第一位，甲肝是各种病毒性肝炎中发病率最高的一种。中国是甲肝流行最严重的国家之一，为了减少甲肝对人类健康的危害，做好易感人群的保护，普及甲肝的防病知识是我们的当务之急。

甲肝的全称是甲型肝炎，是由甲肝病毒引起的急性肠道传染病，感染对象以青少年及儿童为主，成年人发病率也呈上升趋势，它是各种病毒性肝炎中发病率最高的一种。

一般潜伏期为2～6周，本病在临床上分为急性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型与重症型四个类型，病程为2-4个月。

甲肝一年四季均可发病，但以秋冬及早春季节发病率高。^[2]

甲型病毒性肝炎简称甲型肝炎，是由甲型肝炎病毒(HAV)引起的一种急性传染病。临床上表现为急性起病，有畏寒、发热、食欲减退、恶心、疲乏、肝肿大及肝功能异常。部分病例出现黄疸，无症状感染病例较常见，一般不转为慢性和病原携带状态。

甲型肝炎传染源通常是急性患者和亚临床感染者，病人自潜伏末期至发病后10天传染性最大，粪-口途径是其主要传播途径，水、食物是爆发性的主查方式，日常生活接触是散发病例的主要传播途径。有报道甲型肝炎亦可通过血液传播和垂直传播(国外医学流传分册1994)，尚待进一步研究。

甲型肝炎在流行地区多见于6个月龄后幼儿，随着年龄增长，易感性逐渐下降，所以甲型肝炎在成人中较少见。本病在临床上分为急性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型与重症型四个类型，病程为2-4个月。
本病的诊断依据患者有明显的乏力、纳差、恶心、呕吐、尿黄等前驱症状，结合流行病学资料及检查ALT、抗-HAV，一般情况可明确诊断。
治疗原则以休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、疲劳和使用损肝药物。

甲型肝炎病毒(HAV)
HAV是小核糖核酸病毒(Picornavirus)科的一员，1981年归类为肠道病毒属72型，最近由于它在许多方面的特征与肠道病毒有所不同而归入嗜肝RNA病毒(Heparnavirus)科。

直径27-32nm，无包膜，球形，由32个壳粒组成20面体对称核衣壳，内含单股RNA，由7500个核苷酸组成。抵抗力较强，能耐受60℃1小时，10-12小时部分灭活；100℃1分钟全部灭活；紫外线(1.1瓦，0.9cm深)1分钟，余氯10-15ppm30分钟，3%福尔马林5分钟均可灭活。70%酒精25℃3分钟可部分灭活。

实验动物狨猴及黑猩猩皆易感，且可传代。在多种人或猴细胞株中可以生长、复制和传代。在细胞培养中HAV生长缓慢，接种后约需4周才可检出抗原。在细胞培养中HAV不引起细胞病变，也不导致宿主细胞的溶解与死亡。

在体内，HAV主要在肝细胞的胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出，只有1个血清型和1个抗原抗体系统。IgM型抗体仅存在与起病后3-6个月之内，IgG型抗体则可保存多年。

甲肝病毒通常由粪便排出体外，故粪－口途径是甲肝传播的主要途径。在潜伏期的后两周（潜伏期指从感染甲肝病毒到症状出现前的一段时间）到和出现症状的前两周是病毒排泄的高峰，处在这个时期的不管是显性病例，还是隐性病例，他们的粪便如果未经过很好的处理，就会污染周围环境、食物、水源或健康人的手；一旦人群中的易感者（指既往未感染甲肝病毒、未接种过甲肝疫苗，对甲肝病毒无抵抗能力者）食用了含有甲肝病毒的食品和水均可引起甲肝的发生，如果在局部地区由于食品和水源发生一次性污染甲肝病毒，可引起一定规模的人群发生甲肝，呈现疾病的爆发及流行

正常人感染甲型肝炎病毒后，除了出现一系列症状体征外，体内同时会产生抗甲型肝炎病毒的抗体，这种抗体可以持续存在多年，也就是获得了较持久的免疫力，凡是体内有相当水平抗体的正常人，对甲型肝炎病毒的侵袭就有抵抗力。中国是甲型肝炎高发地区，甲型肝炎病毒感染率很高。根据流行病学调查资料，30岁以上正常人群中，体内查到抗甲型肝炎病毒抗体者接近90%，也就是说30岁以上的人几乎都有了免疫力，故而不容易再患甲型肝炎。而多数15岁以下儿童和青少年由于体内没有抗甲型肝炎病毒抗体，因而对甲型肝炎病毒没免疫力，成为容易被感染的易感人群，所以在有甲型肝炎流行时，这一年龄组的正常人群容易被感染而发病。因此应注射甲肝疫苗，以刺激产生HAV-IgG抗体，来预防甲型肝炎的发生。

甲型肝炎的肝外并发症较多，有皮疹者占9.7%，出现蛋白尿者占33%，关节酸痛者占38.6%。还有一些患者伴有肝性脑病，再生障碍性贫血，病毒性心肌炎，格林巴利综合症等。

（1）甲型肝炎感染率与社会经济状况和个人卫生习惯密切相关。发达国家甲肝抗体阳性率比发展中国家低，上层人群比下层人群低。中国20岁以上人群，90％左右甲肝抗体阳性，而日本年轻人仅20％－30％阳性。这是因为日本战后经济发展迅速，居住条件及卫生设施明显改善，且不用人粪施肥，故甲肝发病率大幅度下降。
（2）在发展中国家，由于甲肝病毒感染，一般多发生在幼儿和儿童时期，常常美较轻，不易被发现，多为亚临床型，而发达国家，甲肝病毒感染则主要发生在成人，15岁以下儿童受染者极少，多为临床型。
（3）近年来，中国某些地区和城市，由于物质文化生活、环境卫生及居住条件的不断改善，甲肝人群免疫屏障有逐渐下降趋势，易感人群增加，且向大年龄组推移，黄疸型及重症肝炎将会上升，死亡率也将会随之增加，但某些生活贫困的农村，甲肝的发病对象，仍然主要是10岁以下儿童。
（4）由于社会经济状况及生活习惯等不同因素，在澈地病学上，出现3种年龄特异的甲肝抗体阳性率。
（3）对接触者要加强保护，注意休息，足够睡眠，饮食富于营养，易于消化，室内保持空气新鲜，增强机体抵抗力，避免感冒、腹泻等疾病发生。

第Ⅰ型主要见于社会经济状况低下、居住拥挤、卫生习惯较差的发展中国家，90％以上人群在儿童和青少年时期已感染甲肝病毒，且终生保持较高的抗体水平，极少出现2次发病。
第Ⅱ型主要见于社会经济状况优越的发达国家，其甲肝抗体阳性率的特点，是随年龄增长而上升。本来甲型肝炎是儿童常见的疾病，而这些国家则多见于成人，这是因为这些国家卫生条件好，而且儿童的社会活动范围也小，很少被感染，而成年人，常常到甲肝流行的国家去旅游，因而容易感染甲肝病毒。
第Ⅲ型主要见于几乎与外界不通往来的封闭性国家，在一次甲肝暴发流行后，活着的居民，甲肝抗体阳性率几乎100％，而流行后出生的孩子，甲肝抗体阳性率几乎为0，一旦由于某种原因，暴露于甲肝病毒，将再次出现甲型肝炎大流行。

以往认为粪-口途径是甲肝病毒唯一的传播途径，但近年来确实有因接受输血而感染甲型肝炎的报道。这是因为，甲型肝炎在临床美出现前7－10天，有短暂的病毒血症，此时献血，显然有传播甲型肝炎的潜在危险。供血者献血时，恰处于甲肝的潜伏期，貌似健康，但他们的血液实则含有甲肝病毒。当他们出现肝炎美，血清甲肝病毒抗体免疫球蛋白M阳性而确诊甲型肝炎时，所献之血输入其他患者。

甲型肝炎患者发病后1～4周血清中即可检出甲肝特异性抗体，调查是否有甲肝接触史或不洁饮食史；有典型的临床表现如全身乏力、食欲下降、恶心、呕吐、尿黄、厌油腻食物，肝功能检查谷丙转氨酶明显升高，则甲型肝炎的诊断基本可以确定。诊断甲肝的辅助项目还有各种分泌物中的抗HAV-1gA，粪便中的HAV病毒颗粒等。

临床上表现为急性起病，有畏寒、发热、腹痛、腹泻、消化不良、食欲减退、恶心、疲乏、肝肿大及肝功能异常等。发病初期容易被误诊为感冒。83%左右的甲肝患者有发热（大多在38℃-39℃之间），平均发热3天，但也有15%的患者发热超过5天。90%的患者有黄疸，消化道症状较重，谷丙转氨酶(ALT)升高的幅度大，800IU/L-2000IU/L可占55%。在幼儿中，甲型肝炎常表现出无症状或无典型特征的症状，经常无黄疸期，而在青少年和成人中，经常表现出有黄疸期症状的感染。

①避免饮酒、过劳及使用损害肝脏的药物。
②支持疗法。黄疸型肝炎患者，早期卧床休息，给以容易消化、富于营养的食物及新鲜蔬菜、水果等。不能进食者，静脉补液，供给足够热量，注意水、电解质平衡，供给维生素C及维生素B。有厌食恶心者，给予多酶片、胃复安等对症治疗。
③中医中药治疗。出现黄疸及谷丙转氨酶升高者，可予以清热解毒剂，如蒲公英、夏枯草、板蓝根、金银花、金钱草等水煎服，或茵陈、金银花、白茅根、茯苓及赤芍，水煎服，一般可奏效。对退黄及降酶效果不满意者，可加用茵陈、栀子、黄连、黄芩、黄柏及大黄，水煎服，或茵栀黄注射液40～60ml,加10%葡萄糖液400ml，静脉点滴。如黄疸较深，可同时加用维生素K120mg静脉点滴。亦可用凉血活血，重用赤芍的中药方剂。

甲肝治疗三步曲
甲型肝炎是一种有自限病程的急性传染病，除了少数特别严重的暴发型病例外，其他所有病例预后良好。自然病程不超过3～6周。只需根据病情给予适当休息、营养和对症支持疗法，防止继发感染及其他损害，即可迅速恢复健康。
(一)住院轻症和中等症的甲型肝炎患者，如果家庭有适当的疗养条件，可以留家疗养，定期到门诊复查。病情较重者，如血清胆红素超过180μmol/L，血清ALT>33400nmol/(S?L)或凝血酶原时间延长，或缺乏家庭疗养条件者、则宜住院。重症患者住院后，经治疗病情好转，症状基本消失，即可回家继续疗养。
(二)休息在肝炎症状明显时期均应卧订休息。恢复期则应酌情渐增活动，但要避免过劳。卧订休息阶段，特别要注意到每次进食后平卧休息，严格禁止饭后散步。住院患者出院后，仍应经过全休、半休、轻工作，这样一逐步过渡阶段，可根据患者的身体情况适当调整。这样一个过渡阶段是重要的，可以巩固疗效，防止反复。
(三)饮食应根据食欲、病情、病期及适当营养情况适当掌握。

1、湿热消毒法：①煮沸是餐具消毒的一种可靠的方法，用水煮沸1分钟，可使甲肝病毒失去传染性。②压力蒸气灭菌法，达到15磅压力，温度达到12℃，历时2分钟，可使甲肝病毒灭活。

2、化学消毒法：将餐具中的残渣倒去后，直接在含有次氯酸钠和十二烷基磺酸钠的洗消液中浸泡10分钟，用清水冲洗干净后即可使用。消毒效果满意，速度快，食具经它洗消后洁白光亮，无油无垢。在农村和临时隔离室亦可将餐具放在 3%漂白粉澄清液中浸泡1小时后再洗净。对患者的剩饭菜须经煮沸后再弃之;餐具消毒水中加 2%的食碱，消毒去污效果会更好。

急性甲肝发病早期常有怕冷、发热、肌肉酸痛、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心呕吐，甚至腹泻等症状，容易误诊为感冒或急性胃肠炎，过4～5天后，病人出现尿色深黄，甚至如红茶，眼睛、皮肤逐渐发黄，并逐渐加深，这时到医院检查，抽血化验会发现肝功严重异常，血清谷丙和谷草转氨酶高达几百甚至几千单位。

甲肝为自限性疾病，不需要使用过多的药物，没有必要使用抗病毒药物，主要是休息和支持疗法。避免饮酒、劳累以及使用损害肝脏的药物；多食容易消化、富于营养的食物和新鲜蔬菜、水果等；不能进食者，静脉输液，供给足够的葡萄糖、盐、维生素C及维生素B族等，注意水、电解质平衡；有恶心、呕吐、食欲不振者，可给予多酶片、胃复安等对症治疗；中药制剂治疗甲肝效果明显，如口服复方双花颗粒剂，静脉点滴复方茵陈注射液、清开灵注射液等。口服中药汤剂效果也不错，如蒲公英、夏枯草、板蓝根、金银花等。

得过一次甲肝的人，一般不会再得甲肝，感染过甲肝后，甲肝抗体滴度会逐渐升高，至少5～7年内保持有牢固的免疫力；如果再度感染甲肝病毒，可以激发反应，使已经下降的抗体滴度再度上升，从而使感染者获得稳定而持久的保护性抗体，使免疫力长久保持，甚至终身。^[1]

1、从根本上说，应发展经济，提高人民的物质文化生活水平，改善居住条件，普及卫生常识，搞好环境及个人卫生。
2、管理好传染源，早期发现患者，特别是在甲肝流行区，不仅隔离现症患者，更重要的是早期发现并隔离现症换制周围的隐性感染者。
3、切断传播途径，是预防本病的重要环节，加强饮食、水源及粪便的管理，养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手，共用餐具消毒，最好实行分餐，生食与熟食切菜板、刀具和贮藏容器均应严格分开，防止污染。
4、保护易感染者，包括被动免疫和主动免疫两种方式。
a.被动免疫：对家庭内密切接触者，尤其是婴幼儿，应于接触后一周内肌肉注射丙种球蛋白，剂量为每千克体重0.02~0.05ml，有一定预防作用。
b.主动免疫：甲肝减毒活疫苗及灭活疫苗已研制成功，动物实验和人体应用，证明能产生保护性抗体，可以广泛应用。