月骨
月骨（Lunate Bone） 是腕关节核心的 近排腕骨，形似半月，作为桡骨与头状骨间的力学枢纽，其独特的血供模式与生物力学地位使其成为腕部最易发生缺血性坏死的骨骼。以下从解剖、病理到临床管理全面解析：
🔬 一、解剖与生物力学
1. 位置与毗邻
| 方位 | 连接骨骼 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 近端 | 桡骨远端关节面 | 传递80%腕轴向负荷 |
| 远端 | 头状骨（凹面嵌合） | 维持腕中关节稳定 |
| 桡侧 | 舟骨（舟月韧带） | 韧带断裂→舟月分离（DISI畸形） |
| 尺侧 | 三角骨（月三角韧带） | 关节囊薄弱→易发生脱位 |
2. 血供特点（决定坏死风险）
| 血供类型 | 占比 | 血管来源 | 坏死率 |
|---|---|---|---|
| 单血管型 | 20% | 掌侧桡月韧带（RLA）单支供血 | 高（＞70%） |
| 双血管型 | 80% | RLA + 背侧腕间弓（DIA） | 低（＜10%） |
⚠️ 生物力学弱点：月骨是 腕关节运动轴心，承受剪切力最大（尤其腕背伸+尺偏时压力↑300%）。
⚕️ 二、月骨缺血性坏死（Kienböck病）
1. 病因与分期（Lichtman分期）
| 分期 | 影像特征 | 病理改变 | 症状 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ期 | X线正常，MRI T1低信号 | 骨髓水肿，微循环中断 | 腕背弥漫痛，活动后加重 |
| Ⅱ期 | 月骨硬化，无塌陷 | 骨坏死，无结构破坏 | 持续性疼痛+握力↓30% |
| ⅢA期 | 月骨塌陷，头状骨近移 | 冠状/矢状面骨折 | 腕高↓，活动受限（屈伸↓50%） |
| ⅢB期 | ⅢA + 舟骨旋转半脱位（DISI畸形） | 腕中关节不稳定 | 桡偏畸形+弹响 |
| Ⅳ期 | 全腕关节炎（桡腕/腕中关节） | 软骨破坏，骨赘形成 | 静息痛，功能丧失 |
2. 高危因素
解剖变异：尺骨负变异（桡骨长于尺骨，月骨负荷↑）占75%病例。
创伤史：月骨背侧极骨折（掌侧血供中断）。
全身疾病：系统性红斑狼疮（微血管炎）、镰状细胞贫血。
🩺 三、诊断技术
1. 影像学评估
| 方法 | 诊断要点 | 敏感性 |
|---|---|---|
| X线（正侧位） | 月骨密度↑、塌陷、腕高比（腕高/第3掌骨长）＜0.54 | Ⅱ期起阳性 |
| MRI | T1低信号 + T2高信号（水肿），晚期脂肪抑制像强化消失 | Ⅰ期＞95% |
| CT | 微骨折（冠状面“碎裂征”）、关节面阶梯 | Ⅲ期＞90% |
2. 功能检查
握力测试：患侧＜健侧50%提示进展期。
活动度：背伸＜45°、掌屈＜30°需手术干预。
🛠️ 四、治疗策略
1. 早期保守治疗（Ⅰ-Ⅱ期）
| 方案 | 机制 | 有效性 |
|---|---|---|
| 支具固定 | 减少轴向负荷（中立位） | 疼痛缓解率60%（3个月） |
| 脉冲电磁场 | 促进血管再生 | Ⅰ期坏死逆转率40% |
| 抗骨吸收药 | 唑来膦酸抑制破骨 | 延缓塌陷（2年内进展↓50%） |
2. 手术治疗
| 术式 | 适用分期 | 原理 | 并发症 |
|---|---|---|---|
| 桡骨短缩术 | Ⅰ-Ⅱ期（尺骨负变异） | 平衡桡尺长度→月骨负荷↓ | 尺腕撞击（10%） |
| 月骨血运重建 | Ⅰ-Ⅱ期 | 旋前方肌蒂骨瓣植入 + 血管吻合 | 供区疼痛（15%） |
| 头状骨短缩/舟大小多角骨融合（STT） | ⅢA期 | 卸载月骨压力 + 矫正DISI畸形 | 腕活动度↓30% |
| 近排腕骨切除（PRC） | ⅢB-Ⅳ期 | 切除月/舟/三角骨 → 头状骨-桡骨融合 | 远期关节炎风险（＞10年） |
| 全腕融合 | Ⅳ期 | 彻底止痛，牺牲活动度 | 对侧腕代偿劳损 |
💊 五、术后康复
| 阶段 | 目标 | 措施 | 时长 |
|---|---|---|---|
| 0–4周 | 保护重建结构 | 石膏固定（腕中立位） | 严格制动 |
| 4–8周 | 被动活动 | 动态支具辅助腕屈/伸（限幅30°） | 每日3次×10分钟 |
| 8–12周 | 主动活动 + 肌力训练 | 握力器训练（从0.5磅始） | 渐进抗阻 |
| ＞12周 | 功能性恢复 | 职业治疗（抓握/旋转适应性训练） | 个体化调整 |
预后指标：
保关节手术（血运重建/桡骨短缩）：5年生存率＞80%，腕活动度保留70%。
挽救性手术（PRC/融合）：疼痛缓解＞90%，但握力仅恢复健侧50%。
💎 总结
月骨是腕关节 “力学与血供的双重脆弱点”：
临床核心：
Kienböck病 需早期干预（Ⅰ-Ⅱ期），尺骨负变异是手术关键指征；
DISI畸形（ⅢB期标志）预示腕关节链崩溃，需融合手术稳定。
技术创新：
3D打印月骨假体：钛合金多孔结构促进骨长入（5年随访存活率92%）；
生物制剂：BMP-2联合自体骨髓干细胞移植再生坏死区（临床试验中）。
⚠️ 诊疗警示：
青年腕痛患者 首选MRI排查Ⅰ期坏死（X线漏诊率100%）；
保守治疗6周无效需手术，避免进展至塌陷期（不可逆损伤）。
功能代偿机制：
月骨塌陷后，腕关节通过 头状骨-桡骨直接接触 传递负荷，但应力异常分布导致进行性关节炎（舟骨-头状骨间隙狭窄）。
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