多灶性运动神经病

多灶性运动神经病（multifocal motor neuropathy, MMN），又称多灶性脱髓鞘性运动神经病，是一种少见但可治疗的脱髓鞘性周围神经疾病。本病于1985–1986年由Parry和Roth等人几乎同时首次报道，1988年Pestronk等发现患者血清中抗神经节苷脂GM1抗体水平升高并对免疫治疗有反应，从而确立了其作为独立疾病的地位。截至2010年代，全球报道病例已超过300例。

病因

病因尚不完全明确，可能与空肠弯曲菌感染有关——有报道显示少数患者在患空肠弯曲菌肠炎后出现MMN临床表现，且抗GM1抗体滴度升高。此外，自身免疫机制参与：①20%–84%患者血清抗GM1抗体升高；②免疫抑制治疗（如静脉注射免疫球蛋白、环磷酰胺）有效。

发病机制

发病机制主要涉及免疫介导的脱髓鞘反应。抗GM1抗体可能结合于郎飞结，激活补体，导致运动神经传导阻滞。但部分患者抗体阴性，而其他疾病（如吉兰-巴雷综合征）也可有抗体升高，提示抗体的致病作用尚未完全明确。选择性运动神经受累可能与运动神经和感觉神经的GM1鞘糖脂结构差异或对损伤的易感性不同有关。病理表现为脱髓鞘和施万细胞增生形成洋葱球样结构，无炎细胞浸润；少数尸检发现脊髓前角神经元脱失，提示可能存在中枢神经系统受累。

• 起病隐匿，少数急性或亚急性起病。好发年龄20–50岁，男性多见，男女比例约4:1。
• 运动症状：90%患者以肢体远端起病，上肢为主，呈非对称性分布，常与桡神经、尺神经、正中神经支配区一致。晚期可出现肌萎缩。
• 肌束颤动和肌肉痉挛：约2/3患者出现。
• 感觉症状：轻微，少数有一过性肩部疼痛或轻度感觉异常，但无恒定感觉障碍。
• 腱反射：多正常或减弱，偶可活跃。无锥体束征。脑神经和呼吸肌受累罕见。

电生理检查

特征性改变为持续性、多灶性部分性运动神经传导阻滞：在近端和远端两点刺激运动神经，复合肌肉动作电位的幅度和面积下降>20%，有时达70%以上，不伴异常时间离散。传导阻滞可发生于多条神经或同一神经的不同节段。感觉神经传导正常。其他异常包括远端潜伏期和F波潜伏期轻度延长、传导速度轻度减慢。

实验室检查

• 血清肌酸激酶（CK）轻度增高。
• 脑脊液蛋白可一过性轻度升高。
• 20%–84%患者血清抗神经节苷脂GM1抗体阳性。

诊断主要依据临床表现、电生理特征及血清抗体检测。鉴别诊断包括CIDP、ALS、脊髓性肌萎缩等。

治疗

• 静脉注射免疫球蛋白：400 mg/(kg·d)，连用5天为1个疗程；80%患者有效，50%–60%明显改善，疗效维持3–6周，常需每月巩固治疗。
• 环磷酰胺：大剂量冲击后口服维持，约85%患者改善。
• 联合治疗：免疫球蛋白联合小剂量环磷酰胺可减少前者用量。
• 无效治疗：皮质类固醇及血浆交换很少有效，类固醇甚至可能加重肌无力。

预后

预后相对良好。病程缓慢发展，可有平台期或自发缓解期，病程3个月至30年不等。仅2例死亡报道，病程均超过20年。部分患者因肌无力致日常生活不能自理。

目前尚无确切预防方法。对临床治愈患者，建议加强营养、增强体质、防止感冒和肺部感染，并给予心理疏导以减轻焦虑情绪。

• Parry GJ, Clarke S. Multifocal acquired demyelinating neuropathy masquerading as motor neuron disease. Muscle Nerve. 1985;8(6):495–500.
• Pestronk A, Cornblath DR, Ilyas AA, et al. A treatable multifocal motor neuropathy with antibodies to GM1 ganglioside. Ann Neurol. 1988;24(1):73–78.
• 中华医学会神经病学分会. 多灶性运动神经病诊断与治疗指南. 中华神经科杂志. 2012;45(1):50–53.
• Vlam L, van der Kooi AJ, Piepers S, et al. Multifocal motor neuropathy: diagnosis, pathogenesis and treatment strategies. Nat Rev Neurol. 2011;7(1):33–41.