多系统萎缩

多系统萎缩（MSA）是一组原因不明的神经系统多部位进行性萎缩的变性疾病或综合征。病理上主要累积纹状体黑质系统（纹状体黑质变性）、橄榄脑桥小脑系统（橄榄脑桥小脑萎缩）和自主神经系统等。每种MSA综合征都有特征性临床症状，随着病情发展，各综合征由于损害部位不同组合，临床症状可出现交替重叠。最终发展为三个系统全部受损的病理和临床表现。MSA人群患病率估计为20/10万，约1/3的病人最初被误诊为特发性Parkinson病，MSA的高发年龄为52.5－55岁，常于病后7.3－9.3年死亡。男女发病率为1.9：1。

 

缩(multiplesystematrophy，MSA)是由Graham和Oppenheimer于1969年首次命名的一组原因不明的散发性成年起病的进行性神经系统变性疾病，主要累及锥体外系小脑自主神经脑干和脊髓本综合征累及多系统包括纹状体黑质系及橄榄脑桥小脑系，脊髓自主神经中枢乃至脊髓前角、侧索及周围神经系统临床上表现为帕金森综合征小脑、自主神经、锥体束等功能障碍的不同组合故临床上可归纳为3个综合征：主要表现为锥体外系统功能障碍的纹状体黑质变性(SND)主要表现为自主神经功能障碍的Shy-Drager综合征(SDS)和主要表现为共济失调的散发性橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)。

实际上这些疾病之间常常难以截然划分。Graham和Oppenheimer总结文献中具有类似临床症状和体征的病例提出这3个综合征是不同作者对神经系统一个独立的变性疾病的分别描述和命名它们之间仅存在着受累部位和严重程度的差异，在临床上表现有某一系统的症状出现较早或者受累严重，其他系统症状出现较晚，或者受累程度相对较轻神经病理学检查结果证实各个系统受累的程度与临床表现的特征是完全一致的目前在MEDLINE数据库中散发型OPCA、SDS和SND均归类在MSA中。

目前尚未查到权威性的较全面的发病率统计学资料。但专家们认为该病在中国发病率和患病率均较低。MSA发病年龄多在中年或老年前期(32～74岁)其中90%在40～64岁明显早于特发性帕金森病病程3～9年。

多系统萎缩（multiplesystematrophy,MSA）是一种散发进行性的神经系统变性疾病，临床表型复杂多样，主要包括植物神经功能障碍、帕金森综合征、共济失调和锥体系统功能损害等。历史上对这一疾病曾经有多种不同的命名：纹状体黑质变性、橄榄-桥脑-小脑萎缩和Shy-Drager综合征，不同表型患者的共同病理特征——少突胶质细胞胞质内包涵体（GlialCytoplasmicInclusions，GCIs）（图1）使得人们认识到MSA为一个疾病实体，而包涵体主要成份为α-共核蛋白（α-synuclein）这一发现将MSA与帕金森病和Lewy体痴呆共同归为共核蛋白病(synucleinopathies)。GCIs提示最初的损害可能在白质，这种胶质细胞的慢性改变可能影响了少突胶质细胞和轴索之间的营养物质的转运，从而导致继发性的神经元损伤。至于这种包涵体究竟代表原发性损伤亦或是一种细胞损伤的非特异性继发特征，目前尚不清楚。MSA作为一种复杂疾病，已有国外研究者通过病例-对照研究方法寻找易感基因和环境致病因素。

MSA在高加索人、亚洲人和非洲人中均有发病，迄今为止，为数不多的相关流行病学研究显示：MSA的患病率为1.9-4.9/10万，年发病率为0.6/10万，而50岁以上人群年发病率为3/10万，但是由于MSA与帕金森病，散发晚发性共济失调，以及单纯自主神经障碍等运动障碍疾病鉴别困难，大多数MSA患者在生前没有获得正确的诊断，因此推测它可能具有更高的患病率。

MSA发病年龄大多为52.5-55岁，预后差，在首发症状出现后平均存活时间为6.2-9.5年。按照不同的症状组合可分为3种亚型：（1）帕金森型（MSA-P），又名纹状体黑质变性，类似帕金森病的表现即动作减慢、强直和震颤，研究显示最初诊断为帕金森病的患者中约9%最终将发展为多系统萎缩；（2）橄榄-桥脑-小脑萎缩型（MSA-C），首要表现为平衡协调障碍和语言异常，研究显示散发晚发性小脑共济失调患者中29-33%最终将发展为多系统萎缩；（3）Shy-Drager综合征型（MSA-A），出现自主神经功能障碍，表现为体位性低血压、排汗异常、便秘、尿失禁及性功能障碍。临床上，不同患者可表现为其中的一种形式，更多的患者出现两种甚至三种的叠加。除了以上的典型表现，MSA患者还可出现REM睡眠障碍等。

Gilman于1998年提出的诊断标准根据患者的临床特征，并结合病理将MSA分为可能的（possible）、很可能的（probable）和确定的（definite），为临床诊断MSA提供了统一明确的标准。此后欧洲多系统萎缩研究组（EuropeanMSAStudyGroup,EMSA-SG）于2004年建立了统一多系统萎缩评估量表（UnifiedMultipleSystemAtrophyRatingScale,UMSARS），该量表由4部分组成：UMSARS-I病史回顾(包括12个项目)、UMSARS-II运动检查评分(包括14个项目)、UMSARS-III自主神经功能检查和UMSARS-IV整体失能评分。每一个项目从0分（正常）到4分（严重异常），UMSARS-I最高评分为48分，UMSARS-II最高评分为56分。欧洲多个神经中心采用UMSARS对MSA患者进行评估，结果表明UMSARS准确地反映了MSA的严重程度和病程进展，为多中心的临床相关研究提供了可靠的评估手段。

神经影像学对于MSA的早期诊断和鉴别诊断非常重要。常规MRI可显示MSA患者桥脑“十字征”和“壳核裂隙征”。所谓“十字征”即MRI的T2加权像上脑桥的十字形异常高信号影（图2），推测其形成的原因是脑桥核及桥横纤维变性,神经胶质增生使其含水量增加，而小脑上脚和锥体束无明显损害。壳核异常信号反映了神经元变性，星形胶质细胞增生及铁沉积，萎缩的壳核和外囊间形成组织间隙，从而出现线性T2高信号影（图3）。近年来国内外研究者采用基于核磁共振的技术对MSA进行研究。基于像素的形态测量显示，MSA-P型患者纹状体、中脑、丘脑、小脑和大脑皮层（纹状体投射区）萎缩。核磁弥散加权成像（DWI）显示MSA-P型患者小脑中脚的rADC（相对表观扩散系数）高于帕金森病、进行性核上性麻痹和正常对照；磁敏感加权成像（SWI）显示MSA壳核异常低信号敏感性高于薄层快速自旋回波T2加权像。核磁弥散张量成像（DTI）显示MSA-P型患者的壳核整体，前部和后部的rTrace(D)（扩散张量的踪迹）较PD和正常对照增高；MSA-P患者壳核后部rTrace(D)高于前部；MSA患者在小脑中脚、基底节和内囊的FA值比正常对照者低，且MSA患者小脑中脚的FA值（部分各向异性）与其共济失调的严重程度呈负相关。核磁弥散张量纤维成像（DTT）显示MSA小脑中脚明显萎缩。

1、纹状体黑质变性：

（1）SND临床较少见。中年起病，男性多见。主要表现进行性肌强直、运动迟缓和步态障碍，病情发展到后期可导致自主神经损害、锥体束损害及（或）小脑损害。开始多为一侧肢体僵硬、少动，病情逐渐发展至对侧，导致动作缓慢、步态前冲、转变姿势困难、上肢固定、少摆动、讲话慢及语音低沉等，但震颤很轻或缺如，可有位置性震颤，表现酷似Parkinson病，但大部分患者用左旋多巴治疗无效。

（2）随着病情发展常出现步态不稳、共济失调等小脑体征，以及尿频、尿急、尿失禁、尿潴留、发汗障碍、体位性晕厥和性功能不全等自主神经功能障碍。少数可有锥体束征、双眼向上凝视困难、肌阵挛、呼吸和睡眠障碍等。

（3）CT检查可见双侧壳核低密度灶。MCI显示壳核、苍白球T2低信号，提示铁沉着，早期病例可与Parkinson病区别。PET可显示壳核和尾状核18F－6－fluorodopar和11C－nomifensin摄取较正常减低，而Parkinson病这两种显像相对正常。

2、橄榄脑桥小脑萎缩：

以明显的桥脑及小脑萎缩为病理特点，多为散发病例，部分病例呈家族性发病，为常染色体显性遗传，称为家族性OPCA。

（1）一般未成年起病，男女均可受累，缓慢进展。主要表现小脑性共济失调和脑干功能受损，可有自主神经损害、Parkinson综合征、锥体束征等。如明显步态不稳、基底加宽、眼球震颤和意向性震颤，后期出现肌张力增高、腱反射亢进、Babinski征等锥体束征，波及延髓肌群出现吞咽困难、呛咳、构音障碍和舌肌束颤。可见强直、震颤、运动缓慢等锥体外系症状，罕有软腭阵挛；少数可有眼肌瘫痪，表现眼球向上或向下凝视麻痹，慢眼球运动可能是OPCA特征性表现。可有性功能不良、尿失禁、晕厥，以及视神经萎缩等。

（2）病程中晚期MRI可清晰显示小脑、脑干萎缩，第四脑室和脑池扩张。

3、Shy－Drager综合征（SDS）也称特发性直立性低血压

（1）中年起病，男性较多，发病隐袭，进展缓慢。卧位血压正常，站立时收缩下降20－40mmHg或以上。一般无心率改变和晕厥常见的先兆，如面色苍白、冷汗、恶心等。早期症状轻，直立时出现头晕、眼花和下肢发软，较重者眩晕、体位不稳，严重者直立即发生晕厥，需长期卧床。

（2）可见其他自主神经功能损害，如性功能减退、阳痿等，便秘或顽固性腹泻、尿失禁或尿潴留，局部或全身无汗或出汗不对称，体表温度异常等；颈交感神经麻痹可引起瞳孔不登大、眼睑下垂、虹膜萎缩及Horner征；迷走神经背核受损可引起声音嘶哑、吞咽困难和心跳骤停而猝死。

（3）部分病人出现四肢肌强直、动作减少、行动缓慢等类Parkinson表现；眼球震颤、构音困难和共济失调等小脑症状；病理征及假性球麻痹等椎体系损害。少数病人出现脑神经及下运动神经元损害如肌萎缩，可见淡漠、抑郁等精神障碍。

（4）多系统萎缩患者肛门括约肌肌电图可呈神经源性改变。

病因不清在神经胶质细胞，特别是少突胶质细胞等胞浆内发现包涵体，免疫组化研究发现这些包涵体内含有免疫活性的细胞周期依赖性激酶、有丝分裂原活化蛋白激活酶等。在脑干、脊髓、小脑、下橄榄核等处都发现α-突触核蛋白表达，提示在本病发病中起重要作用。

本组疾病共同的病理特征是，中枢神经系统广泛的神经元萎缩、变性、脱失及反应性胶质增生等。MSA病变主要分布于小脑Purkinje细胞、脑桥核、下橄榄核、尾状核、壳核、苍白球、黑质，蓝斑、前庭核、迷走神经背核、脊髓前角细胞、交感及副交感神经核、胸髓中间外侧核等。白质中存在寡数突神经胶质抽结样嗜银包涵体，皮质脊髓束变性及髓鞘脱失，骶髓Onuf核严重变性，出现尿便障碍和阳痿。63％的MSA病人多巴胺受体缺失，小脑型MSA可见小脑、脑干萎缩。

MSA尚无特效疗法，少数患者病初用大剂量美多巴可缓解症状。Shy－Drager综合征运动功能缺损尚无特效疗法，但体位性低血压可采取多盐食，氟氢可的松0.1－1mg/d；外周交感神经α1－受体激动剂米多君成人剂量2.5mg，早晚各1次口服，酌情增减，可增加外周血管阻力和提高血压。穿齐腰高筒弹力内裤，夜间睡眠时取头高位可能有效。

颅内静脉血栓形成	听力障碍	步态异常
延髓性麻痹	持续性植物状态	忽略症
躯体感觉障碍	不随意运动	言语障碍
昏迷	智能障碍	眼球运动障碍