神经病变性疼痛

    在周围与中枢神经系统任何部位上发生损害后都能引起慢性疼痛.可出现各种特殊的综合征.它们的发生原因不明,它们的发病率与患病率也不清楚,但看来与发生在它们之前的损伤相比都相对较低,不过神经根撕脱伤和幻肢痛是例外.

　　神经病变性疼痛有两大类型,其维持机制都涉及中枢躯体感觉处理过程的重新组织：失传入性疼痛,由于周围或中枢传入性神经活运受到部分或完全阻断；交感神经维持的疼痛,依赖于交感神经的传出性活动.两者都很复杂,虽然在发生原因上可能有所相关,但具体的表现大相径庭.例如,丘脑病变可引起疼痛,但不伴发自主神经或营养性改变,而且对作用于交感神经系统的治疗措施不起效应；而在反射性交感神经营养不良中,自主神经障碍与营养障碍俱全.失传入性疼痛综合征包括疱疹后神经痛,中枢性疼痛(中枢神经系统损伤后出现的疼痛)以及幻痛.身体任何部位在进行任何类型的截除手术后,在缺失的体部感到的疼痛称为幻痛；最典型的是截肢以后出现的幻肢痛.

　　神经病变性疼痛可能主要涉及周围的神经过程；周围性综合征包括神经瘤的形成和神经受压(例如椎间盘疾病引起的神经根病变).除了下面要提到的一些措施外,针对周围性病灶的一些基本治疗(如神经减压手术)能起到帮助作用.

　　虽然神经病变性疼痛可表现为深部疼痛,但更具有诊断性意义的是各种异常的感觉,例如自发的或经诱发的烧灼痛,往往还附加有刀割样的感受.也可发生其他的异常感觉,例如感觉过敏,痛觉过敏,异常性疼痛(指非伤害性刺激引起的疼痛感受),与病理性痛觉过敏(特别不愉快的,夸大的疼痛反应).

　　正确的诊断十分重要.必须区别周围神经损伤引起的失传入性疼痛与其他一些类型的神经病变性疼痛,在后者中正在影响周围神经的病理过程是有方法可以治疗的.交感神经维持的疼痛通过针对交感神经系统的治疗措施可以有所改善,应该与交感神经处理无效的疼痛作出区别.

　　对诊断,康复和社会心理因素不加考虑的任何治疗,其成功的机会是很有限的.在周围神经病变中,保持疼痛部位的功能活动非常重要,有利于预防营养性变化,废用性萎缩和关节强硬的发生.从治疗一开始就要经常考虑到心理因素.如有焦虑和抑郁,应予适当的治疗.如果功能障碍顽固不愈,疼痛治疗中心的综合性治疗措施可能对病人有帮助.

　　除外复杂的局部性疼痛综合征,各种神经病变性疼痛综合征通常对交感神经阻滞不起效应.这些综合征包括疱疹后神经痛(参阅第162节带状疱疹),幻肢痛,神经根撕脱伤,痛性外伤性单一周围神经病变,中枢性疼痛综合征(几乎可由任何水平的中枢神经系统病变所引起),以及手术后疼痛综合征(例如,乳房切除术后综合征,胸廓切开术后综合征,残肢痛).对这些综合征,除了交感神经阻滞以外,所有非药物性治疗(见下文复杂的局部性疼痛综合征)都可以试用.

　　三环抗抑郁剂(例如,阿米替林或去甲丙咪嗪10~25mg,临睡前口服,在1~2周内增加至75~150mg)可能有用.可能还需要更高的剂量,特别当抑郁征象比较显著时.神经病变性疼痛的刀割样成分可能对抗惊厥剂或氯苯氨丁酸(baclofen)起效应.使用这些药物时,除苯妥英钠外,开始剂量要低,剂量递增要慢；氯苯氨丁酸的常用剂量是每天10~80mg；卡马西平常用剂量是每天200~1200mg；氯硝基安定每天1~10mg；丙戊酸钠每天750~2250mg.苯妥英钠一开始就可用常规维持量(例如,每天口服总量300mg),或先用加重剂量(例如,口服500mg,每6小时1次,共服2剂,以后改为每天总量300mg).

　　对任何类型的神经病变性疼痛可以采取的其他治疗措施包括选择性5-羟色胺重摄取抑制剂(例如氟西汀,帕罗西汀),口服局部麻醉剂(例如,美西律,开始剂量每天150mg,然后逐步增加至常用最大剂量300mg,每8小时1次),α 2 -肾上腺素能激动剂(例如,可乐定,开始每天0.1mg,逐步增加至可以耐受的剂量).有时也可试用局部外用霜,例如5%利多卡因软膏与EMLA乳膏(含利多卡因,丙胺卡因),或辣椒素(0.025%或0.075%)外用霜.有个案报道提到相当高剂量的苯海拉明(例如,每天总量400~600mg,分次口服)与静脉滴注纳洛酮对中枢性疼痛状态能起有益作用.神经病变性疼痛的其他治疗药物(见下文复杂的局部性疼痛综合征)有时也可使用.虽然镇痛作用与药物血浓度之间的相关性尚未确定,如有可能对药物血浓度进行监测有助于了解病人是否遵守医嘱用药,并记录有效的基线水平以便为将来作参考.