戈谢病

戈谢病(Gaucher病)是溶酶体糖脂贮积症中较常见的一种，为常染色体隐性遗传。法国皮肤科医生GaucherP1882年首先报道，是因溶酶体内的酸性β-葡糖苷酶(acidβ-glucosidase)又称葡糖脑苷脂酶(glucocerebrosidase，GC)的缺陷，使葡糖脑苷脂贮积在各器官的单核巨噬细胞系统中形成戈谢细胞。常表现为多系统的脂质沉积，累及骨髓、肝脾、骨骼及神经系统。

此病的根本缺陷在于缺乏葡萄糖脑苷脂酶的活性,此酶能把葡萄糖脑苷脂分解成葡萄糖和神经酰胺.常在儿童期发病,但亦有许多在婴儿期和成年期发病.典型的病理学特征是广泛的网状细胞增生,细胞充满葡萄糖脑苷脂和纤维细胞浆,细胞变形,有一个或几个细胞核偏离细胞中心,这些细胞可在肝,脾,淋巴结及骨髓中被发现。

典型的细胞可以在骨髓,脾穿刺或肝活检的标本中发现.细胞培养无脑苷酯酶的活性则可明确诊断,戈谢病可以通过羊膜穿刺术或绒毛取样而进行产前诊断.DNA技术可以诊断特定的戈谢病等位基因,编码葡萄糖苷酸的基因定位于人类染色体的Iq21位。

任何年龄自出生至80岁均可发病，但以少年儿童多发7岁以下更多可分为三型：
1. 成人型(Ⅰ型)为本病最常见类型也是脂质贮积病中常见者。 犹太人(Ashkenazi-Jewish民族)中多见，但各民族中均有。在美国估计每年儿童患者不到5000例任何年龄均可起病常以脾脏大就医进展可快可慢进展慢者脾脏大尤甚有时有脾梗死或脾破裂而发生急腹症症状肝脏呈进行性肿大但不如脾脏肿大明显病程久者，皮肤及黏膜呈茶黄色，常误诊为黄疸，暴露部位如颈、手及小腿最明显，呈棕黄色眼球结膜上常有楔形睑裂斑，底在角膜边缘，尖指向内、外眦，初呈黄白色后变为棕黄色肺累及时可影响气体交换而出现症状。晚期患者四肢可有骨痛甚而病理性骨折，以股骨下端最常见也可累及股骨颈及脊柱骨有脾功能亢进时可因血小板减少而有出血倾向。小儿患者身高及体重常受影响。
2. 婴儿型(Ⅱ型)患儿自生后即可有肝大脾大3～6个月时已很明显，有吸吮、吞咽困难生长发育落后表现。神经系统症状突出，颈强直头后仰肌张力增高、角弓反张踺反射亢进，最后变为软瘫，无反应脑神经受累时可有内斜面瘫等症状。易并发感染。由于病程短暂，多于婴儿期死亡，因此肝脾脏肿大不如成人型明显无皮肤色素沉着，骨骼改变不显著。
3. 幼年型(Ⅲ型)常于2岁至青少年期发病脾大常于体检时发现一般呈中度肿大病情进展缓慢，逐渐出现中枢神经系统症状如：肌阵挛性抽搐动作不协调精神错乱最后卧床不起。肝脏常轻微肿大但也可进行性肿大而出现肝功能严重损害。

1. 戈谢细胞检查患儿骨髓、脾、肝或淋巴结穿刺液均可供检测。
2. 血清酸性磷酸酶增高。
3. β-葡糖脑苷脂酶活性测定通常采用外周血白细胞或培养皮肤成纤维细胞进行。由于人体组织中含有多种β-葡糖苷酶，如所选的方法不当，则结果不尽可靠，必须注意。
4. DNA分析较酶法诊断可靠，但是本病基因突变种类繁多，尚有目前尚未查明者，因此分析结果正常者亦不能完全排除本病。

根据肝大、脾大或有中枢神经系统症状骨髓检查见有典型戈谢细胞、血清酸性磷酸酶增高可做出初步诊断进一步确诊应做白细胞或皮肤成纤维细胞GC活性测定。值得注意的是有 时在骨髓中看到一种与戈谢细胞很相似的假戈谢细胞(pseudogaucher’scell)它可出现在慢性粒细胞白血病地中海贫血、多发性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤浆细胞样淋巴瘤(plasmocytoidlymphoma)及慢性髓性白血病它与戈谢细胞的不同点是胞质中无典型的管样结构。鉴别诊断时可做GC酶活性测定。

脑电图检查可早发现神经系统浸润在神经系统症状出现前即有广泛异常波型。Ⅲ型患者在未出现神经系统症状前很难与I型鉴别。通过脑电图检查可预言患者将来是否有可能出现神经系统症状。
产前诊断：患者的母亲再次妊娠时可取绒毛或羊水细胞经酶活性测定做产前诊断，若患者的基因型已确定也可做产前基因诊断。

戈谢病合并脾脏改变主要与一下疾病相鉴别：
1. 尼曼-皮克病(鞘磷脂贮积症)见于婴儿且肝脾也肿大但此病肝大比脾大明显；中枢神经系统症状不如戈谢病显著。主要鉴别点为此病黄斑部有樱桃红色斑点骨髓中所见特殊细胞与戈谢病显著不同，且酸性磷酸酶反应为阴性结合其他组织化学染色可资鉴别。
2. 某些代谢性疾病如脂质贮积病中的GM1神经节苷脂贮积症，岩藻糖苷贮积症及黏多糖贮积症IH型(Hurler综合征)，均有肝大脾大及神经系统表现，但GM1神经节苷脂贮积症50%，有黄斑部樱桃红色斑骨髓中有泡沫细胞，三者均有丑陋面容、舌大心脏肥大，X射线片均有多发性骨发育不良改变岩藻糖苷贮积症尚有皮肤增厚及呼吸困难等
3. 具有肝脾肿大的疾病如血液病中的白血病霍奇金病汉-许-克病(Hand-Schüller-Christiandisease)重型珠蛋白生成障碍性贫血，鉴别一般不困难汉-许-克病除肝大脾大外尚有骨骼缺损及(或)突眼及(或)尿崩症另外尚应与黑热病及血吸虫病鉴别。
4. 具有戈谢细胞的疾病戈谢细胞可见于慢性粒细胞白血病、重型珠蛋白生成障碍性贫血、慢性淋巴细胞白血病此类患者中β-葡糖脑苷脂酶正常但由于白细胞太多如慢性粒细胞白血病中神经鞘脂的日转换率为正常的5～10倍；重型珠蛋白生成障碍性贫血时，红细胞的神经鞘脂转换率也增加超越组织巨噬系统的分解代谢能力，而出现葡糖脑苷脂的沉积形成戈谢细胞艾滋病及分枝杆菌属感染及霍奇金病时也可有戈谢细胞。鉴别有赖于临床、辅助检查及β-葡糖脑苷脂酶的测定。

1. 一般疗法注意营养，预防继发感染。
2. 对症治疗贫血或出血多者可予成分输血巨脾或脾功能亢进

症状明显者可考虑切脾，但全脾切除后虽可减轻腹部负担减轻贫血和出血倾向，改善发育状态，偶可自行缓解而痊愈但有加速肝大及骨骼破坏的可能故应尽量延迟手术，必要时可考虑部分脾切除术。骨痛可用肾上腺皮质激素。
3. 酶疗法国外采用β-葡糖脑苷脂酶治疗本病，取得一定疗效。成人型治疗1年后一般情况好转肝脾明显缩小，生长发育加快血红蛋白升高血小板亦缓慢上升，肺部受累者，肺功能亦可得到改善。骨病变如旧但发现治疗初期有不伴尿钙增加的低血钙情况推测骨病变好转可能需较长时间。婴儿型应用后，肝脾可缩小，但脑症状多不能好转目前对应用剂量及方法尚不统一，初步应用结果认为2.3U/kg，每周3次,静脉滴注疗效与60U/kg每2周1次疗效相似。此提示2周1次的大剂量方法非常不经济前种方法可降低极为昂贵的药费婴儿型的剂量一般认为应较大每月70～120U/kg每周2或3次。此酶的来源有2种：一为来自胎盘名阿糖脑苷酶(alglucerase)或β-葡萄脑苷酯酶(ceredase)另一为重组品名imiglucerase或cerezyme各15例双盲法比较，疗效相仿。
4. 骨髓移植异基因骨髓移植治疗能使酶活力上升，肝脾缩小戈谢细胞减少，但手术危险性与疗效必须慎重衡量考虑
5. 基因治疗已试用β-葡糖脑苷脂酶的正常基因插入到自身干细胞中并进行自身移植，尚需进行继续研究。

脾脏正常结构遭破坏和纤维化；肝脏有不同程度的纤维化；脊椎骨、股骨呈骨质囊性侵蚀和病理骨折；脑内的颅神经核、基底节、丘脑、小脑和锥体束等处的神经元退行性变等。

对有本病家族史的孕妇，可测定培养羊水细胞或绒毛细胞中的β-葡糖脑苷脂酶活性、进行产前诊断。近来，亦已开始藉助PCR方法进行DNA分析，更为容易。如已有一孩为本病患者，则以后的胎儿中有50%可能患有本病，故应对胎儿进行产前酶活力检测，必要时进行人工流产。

中毒型痢疾	原发型肺结核	肠系膜淋巴结结核	过敏症
食物变态反应	药物变态反应	尤因肉瘤	骨软骨瘤
有机磷农药中毒	婴儿猝死综合征	溶血尿毒综合征	锌缺乏症

 

 

[1] 火罐网  http://www.huoguan.com/disease/d1_d7/42336/index.html