老年人代谢性碱中毒

老年人代谢性碱中毒不常见。 ADFASDFAF23RQ23R

• 胃内容物丢失：如幽门梗阻导致的持续性呕吐或放置胃管持续引流。
• 利尿药的应用：以噻嗪类和襻利尿药为主。
• 长期服用大量可吸收性碱性药物或输注乳酸钠、枸橼酸钠或枸橼酸钾，如输注库存血液。
• 内分泌紊乱：如Cushing综合征、原发性醛固酮增多症、Bartter综合征等。

体内酸丢失过多或体外碱进入过多。细胞外液量过少、低钾低氯、高碳酸血症或血pH下降等，都可导致HCO3－重吸收增加。根据对氯治疗的反应性，代碱可分为氯敏感性代碱和氯抵抗性代碱。内分泌紊乱所致者常属于氯抵抗性代碱。

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代谢性碱中毒的症状有手指麻木、刺痛、腕足痉挛和心律失常，但常为原发病所掩盖。伴低钙者，可出现手足抽搐；伴低钾者，可出现多尿、多饮和麻痹；伴低容量者，可出现姿势性眩晕和肌肉无力。严重者，可出现神志模糊、反应迟钝、甚至谵妄。 ADFASDFAF23RQ23R

代谢性碱中毒可并发手足麻木、谵妄、昏迷、心律失常、低钾血症等。 ADFASDFAF23RQ23R

诊断主要根据血气分析和血尿电解质结果作出。根据病史、血浆pH值和PCO2，与呼吸性酸中毒不难鉴别。代谢性碱中毒时HCO3－每上升10mmol，PCO2上升0.8kPa(6mmHg)。若测得的PCO2超出此范围，即提示可能合并存在呼吸性酸中毒。 ADFASDFAF23RQ23R

一旦确诊为代谢性碱中毒，即应根据尿氯(Cl－)浓度来确定是氯敏感性代碱还是氯抵抗性代碱。氯敏感性代碱尿氯浓度常明显下降，一般在25mmol/L以下（因利尿剂所致者除外）；而氯抵抗性代碱氯浓度多在40mmol/L以上。若为氯抵抗性代碱，尚需测定血浆肾素活力和醛固酮水平以明确病因：肾素活力和醛固酮水平均高者提示肾动脉狭窄、肾素瘤或恶性高血压；均低者则提示Cushing病、服用盐皮质激素者；肾素活力明显降低而醛固酮水平明显升高者，应考虑原发性醛固酮增多症。 ADFASDFAF23RQ23R

通过血气分析，代谢性碱中毒与其他类型的单纯性酸碱平衡紊乱鉴别不难，但对混合型酸碱平衡紊乱如代谢性碱中毒合并代谢性酸中毒、代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒，必须注意鉴别。例如，慢性高碳酸血症患者常可并发代谢性碱中毒。慢性高碳酸血症时HCO3－增高是机体的代偿，代谢性碱中毒时PaCO2增高也是机体的代偿。因此，患者是代谢性碱中毒还是代谢性碱中毒合并慢性高碳酸血症，最简单的鉴别方法即是治疗代谢性碱中毒，随后复查PaCO2，如果PaCO2仍持续增高提示患者合并高碳酸血症或呼吸性酸中毒。此外，计算(A-a)氧梯度也有助于诊断（正常值为0.67～2.00 kPa；5～15mmHg），因慢性呼吸性酸中毒患者的(A-a)氧梯度经常是升高的，计算出(A-a)氧梯度值如果正常则表明是原发性代谢性碱中毒。但是(A-a)氧梯度增高也不能就肯定是慢性高碳酸血症或呼吸性酸中毒，因为许多急性和慢性肺疾患时可以有(A-a)氧梯度增高而不伴有二氧化碳潴留即不伴有高碳酸血症。高碳酸血症的程度对确定患者是否伴有慢性呼吸性酸中毒也有帮助，一般代谢性碱中毒在不合并高碳酸血症即呼吸性酸中毒的情况下PaCO2在7.33～8.00 kPa(55～60mmHg)以上是极少见的。

血气分析有助于代谢性碱中毒的诊断。血浆HCO3－原发性增高，致使SB、AB、BB增高，BE正值加大，失偿时pH升高。血浆PCO2有一定程度的代偿性升高。代谢性碱中毒时肾泌H＋减少，HCO3－排出增多，尿液呈碱性。但是缺钾性碱中毒时肾小管泌H＋增加，尿液呈酸性。 ADFASDFAF23RQ23R

代谢性碱中毒患者检测尿液中Cl－的浓度有助于病因分析（表1）。呕吐或应用利尿剂的患者血容量减少时，肾脏会最大限度地保留Cl－，尿液中Cl－的浓度一般低于15mmol/L；而盐皮质类固醇过多或HCO3－在体内过多的患者，一般多伴有血容量扩张，尿液中Cl－的浓度超过20mmol/L。代谢性碱中毒时尿液中Cl－浓度比Na＋浓度更有助于判定其血容量的变化。血容量不足时HCO3－和Na＋的重吸收必然增强，其重吸收能力可以从正常的26～28mmol/L提高到36mmol/L。代谢性碱中毒患者血HCO3－的浓度可以超过36mmol/L，此时尽管存在血容量不足，仍然表现有尿Na＋浓度升高，而尿Cl－浓度却可以保持在低水平。但是如果同时存在肾功能不全或严重低血钾，由于远端肾单位Cl－重吸收减少，此时尽管有血容量不足，但尿Cl－浓度可能是增高的。因此，通过尿Cl－浓度判定血容量的改变也不是绝对的。 ADSFAEQWER353423413434

其他辅助检查：临床出现低血钾的表现，心电图示：T波低平、出现U波，严重时ST段下降和T波倒置。

• pH（尿）
• 剩余碱
• 唾液钠
• 氯
• 皮质醇
• 缓冲碱
• 脑脊液氧分压和二氧化碳分压
• 苏丹黑B染色
• 血气分析
• 血浆HCO3浓度

1. 氯敏感性代碱的治疗：以补Cl－为主，再根据细胞外液容量、心、肝肾功能和是否失钾，选择药物种类。通常直接采用生理盐水滴注，若合并失钾，应同时补充氯化钾；若心功能差、不能耐受生理盐水滴注，而碱中毒较严重者可输注0.1%～0.2%的稀盐酸（必须选用大静脉）或2%的氯化铵，若有肝病不耐受氯化铵注射者，可选精谷氨酸钠（钾）；若严重肾功能不全者，可行透析疗法。
2. 氯抵抗性代碱的治疗：以补钾和治疗原发病为主。

治疗及时，预后一般良好。 ADFASDFAF23RQ23R

应用精氨酸时可引起严重的高血钾，因有机阳离子精氨酸进入细胞内，使K＋由细胞内外移所致，同时应注意发生高氯血症。 ADSFAEQWER353423413434

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