钩端螺旋体病

病原学

致病性钩体为本病的病原。钩体呈细长丝状，圆柱形，螺旋盘绕细致，有12～18个螺旋，规则而紧密，状如未拉开弹簧表带样。钩体的一端或两端弯曲成钩状，使菌体呈C或S字形。菌体长度不等，一般为4～20μm，平均6～10μm，直径平均为0.1～0.2μm。钩体运动活泼，沿长轴旋转运动，菌体中央部分较僵直，两端柔软，有较强的穿透力。

钩体革兰染色阴性，在暗视野显微镜下较易见到发亮的活动螺旋体。电镜下观察到的钩体结构主要为外膜、鞭毛（又称轴丝）和柱形的原生质体（柱形菌体）三部分。钩体是需氧菌，营养要求不高，在常用的柯氏（Korthof）培养基中生长良好，孵育温度25～30℃。钩体对干燥非常敏感，在干燥环境下数分钟即可死亡，极易被稀盐酸、70%酒精、漂白粉、来苏儿、石炭酸、肥皂水和0.5%升汞灭活。钩体对理化因素的抵抗力较弱，如紫外线和温热（50～55℃ 30min）均可被杀灭。

发病机理

1. 入侵途径、体内繁殖及全身感染中毒症状：钩体自皮肤破损处或各种粘膜如口腔、鼻、肠道、眼结膜等侵入人体内，经淋巴管或小血管至血循环和全身各脏器（包括脑脊液和眼部），迅速繁殖引起菌血症。钩体因具特殊的螺旋状运动，且分泌透明质酸酶，因而穿透能力极强，可在起病1周内引起严重的感染中毒症状，以及肝、肾、肺、肌肉和中枢神经系统等病变。其病变基础是全身毛细血管损伤，轻者常无明显内脏器官损伤，病理改变轻微，而感染中毒性微血管功能的改变较为显著。电镜下可见线粒体普遍肿胀，嵴突减少，糖原减少以及溶酶体增多。

2. 内脏器官损害：各脏器损害的严重度因钩体菌型毒力及人体的反应不同，钩体病的表现复杂多样，病变程度不一。临床往往因某个脏器病变突出而出现不同的临床类型，如肺弥漫性出血型、黄疸出血型、肾功能衰竭型和脑膜脑炎型等。

3. 中后期非特异性和特异性反应：人体对钩体的入侵首先表现为血液中的中性粒细胞增多，但无明显的白细胞浸润，也不化脓，仅出现轻微的炎症反应。网状内皮细胞增生明显，有明显的吞噬能力。出现腹股沟及其他表浅淋巴结肿大，上述均为非特异性反应。

在发病后1周左右开始出现特异性抗体，IgM首先出现，继之IgG于病程1月左右其效价可达高峰。抗体出现后钩体血症逐渐消失。肾脏中的钩体不受血液中特异性抗体的影响，能在肾脏中生存繁殖并常随尿液排出。当免疫反应出现而病原体从体内减少或消失时，部分患者可出现后发热、眼和神经系统后发症等，可能与超敏反应有关，也可能与钩体本身有关（有人认为是残存感染）。

症状：潜伏期2～20日，平均10日。

诊断依据

• 流行病学：夏秋季节流行地区，病前3周内有疫水接触史。
• 临床表现：上述症状体征。
• 实验室检查：白细胞总数增高（10×10⁹/L以上，最高达70×10⁹/L），少数病例可出现类白血病反应，中性粒细胞增高（81%～95%）；出血患者可有贫血、血小板减少（最低达15×10⁹/L）。尿常规检查中70%的病人有轻度蛋白尿、白细胞、红细胞或管型。黄疸病例有胆红素增高（2/3的病例低于342μmol/L，最高达1111μmol/L），血清转氨酶可以升高，但增高的幅度与病情的轻重并不平行。50%的病例有肌酸磷酸激酶（CPK）增高（平均值是正常值的5倍）。

（二）特异性检测

1. 病原体分离：钩体不易着色，一般显微镜很难观察到，必须采用黑底映光法直接查找。在发病10天内可从血液及脑脊液中分离出钩体，第二周尿中可检出。钩体从体液或组织中分离需要特殊的实验室技术和培养基。最近用超速离心集菌后直接镜检法、荧光抗体染色法、原血片镀银染色法及甲苯蓝染色等方法直接检查病原体，阳性率约50%，有助于早期诊断。动物接种是一种可靠方法：将患者血液或其他体液接种于幼年豚鼠和金黄地鼠腹腔内，3～5天用暗视野检查腹腔液或心血，阳性率较高但所需时间长、费用大。

2. 血清学试验：

• 凝集溶价试验（凝溶试验）：有较高的特异性和敏感性，凝集素一般在病后7～8天出现，以超过1:400效价为阳性，间隔两周双份血清效价增高4倍以上为阳性。
• 酶联免疫吸附试验（ELISA）：比凝溶试验阳性出现时间更早，更灵敏，显微镜凝集试验与ELISA总符合率达86.2%。近年来国外已普遍采用钩体IgM抗体技术。
• 间接红细胞凝集试验：用钩体抗原成分吸附于人“O”型红细胞表面，遇同种抗体即发生凝集，具有属特异性，无群或型特异性，操作简便，适合基层推广。
• 间接红细胞溶解试验：用钩体抗原物质致敏新鲜绵羊红细胞，在补体存在下与血清混合发生溶血，灵敏度更高。
• 间接荧光抗体法：将标准钩体菌株涂片，加病人血清，再用抗人球蛋白荧光抗体检测，无型特异性，有一定早期诊断意义。

3. 早期诊断：

• 钩端螺旋体DNA探针技术：用黄疸出血群哥本哈根型Wijnberg株DNA制备探针，可在硝酸纤维素滤膜上检出2pg的同源DNA，敏感性高。
• DNA基因扩增技术（PCR）：Van Eys等1989年用PCR检测哈焦型钩体感染的牛尿，提出PCR可作为钩体病诊断的新型方法。

本病临床表现非常复杂，早期诊断较困难，容易漏诊、误诊。需结合流行病学特点、早期临床特点及化验进行综合分析。

大体上发生于疾病早期和中期者称为并发症，发生于晚期者称为后发症。本症的并发症仍以眼部和神经系统为突出。治疗强调早期发现、早期诊断、早期卧床休息和就地治疗，减少搬运意外。同时注意水、电解质和酸碱平衡；出血严重者应立即输血并及时应用止血剂；肺大出血者应使病人保持镇静，酌情应用镇静剂；肝功能损害者应保肝治疗；心、肝、肾、脑功能衰竭者参考相关章节。

（二）抗菌治疗：为了消灭和抑制体内病原体，强调早期应用有效的抗生素。青霉素应早期使用，首次剂量40万u，以后每日120～160万u，分3～4次肌注，儿童剂量酌减，疗程7天或体温正常后2～4日。重症病例剂量加大至每日160万～240万u，分4次肌注，合用肾上腺皮质激素。其他抗生素如四环素、庆大霉素、链霉素、红霉素、氯霉素、多西环素（强力霉素）、氨苄西林等亦有一定疗效。中国合成的咪唑酸酯及甲唑醇治疗本病取得满意效果：咪唑酸酯成人首次1g，以后每日4次每次0.5g，平均疗程5～7天，约8.1%出现赫氏反应（较青霉素轻）；甲唑醇成人首次口服1g，以后每日3～4次每次0.5g，疗程5～7天，治愈率94.31%，无赫氏反应。赫氏反应多发生于首剂青霉素G注射后30分钟～4小时内，因大量钩体被杀灭后释放毒素所致，表现为突然寒战、高热、头痛、全身酸痛、心率呼吸加快，血压下降，严重者致肺弥漫性出血，应立即应用氢化考的松200～300mg静滴或地塞米松5～10mg静注，配合镇静降温、抗休克等治疗。

（三）后发症治疗：一般对症治疗可缓解，重症患者可用肾上腺皮质激素加速恢复。

• 葡萄膜炎：扩瞳用1%阿托品溶液滴眼，每日数次。若虹膜粘连不能使瞳孔充分扩大，可用10%新福林溶液滴眼、1%新福林结膜下注射或强力扩瞳剂（1%阿托品、4%可卡因、0.1%肾上腺素各0.1ml）结膜下注射。扩瞳后每日以1%阿托品点眼1～3次，至痊愈后2周。眼部热敷每日2～4次，每次20分钟。局部用可的松滴眼或结膜下注射。重症患者可口服肾上腺皮质激素。其他可用1%～2%狄奥宁滴眼，内服水杨酸钠；对后部葡萄膜炎可用烟酸、妥拉苏林、654-2、碳酸氢钠静滴以及维生素B1、B2等。治疗无效时可用免疫抑制剂。
• 脑内闭塞性动脉炎：多采取大剂量青霉素G、肾上腺皮质激素等，亦可用血管扩张剂如烟酸、氢溴酸樟柳碱（AT-3）、氨茶碱，以及理疗、针灸等疗法。争取早期治疗，否则可能遗留不同程度后遗症。

（一）管理传染源：疫区内应灭鼠，管理好猪、犬、羊、牛等家畜，加强动物宿主的检疫工作。发现病人及时隔离，并对排泄物（如尿、痰）进行消毒。

（二）切断传染途径：对流行区的水稻田、池塘、沟溪、积水坑及准备开荒的地区进行调查，因地制宜结合水利建设对疫源地进行改造；加强疫水管理、粪便管理，修建厕所和改良猪圈，不让畜粪、畜尿进入附近池塘、稻田和积水；对污染的水源可用漂白粉及其他有效药物喷洒消毒；管理好饮食，防止带菌鼠排泄物污染食品。

（三）保护易感人群

1. 个人防护：在流行区和流行季节禁止青壮年及儿童在疫水中游泳、涉水或捕鱼。与疫水接触的工人、农民尽量穿长统靴和戴胶皮手套，防止皮肤破损，减少感染机会。

2. 采用多价菌苗：在常年流行地区采用包含当地流行株的多价菌苗，有3价（含黄疸出血型、秋季型、蔡罗尼型）和5价（黄疸出血型、犬型、流感伤寒型、波摩那型、秋季型或澳洲型）两大类，可制成普通菌苗（每毫升约2亿菌）和浓缩菌苗（每毫升约6亿菌）。被注射者可产生对同型钩体的免疫力，维持约1年。接种对象为易感人群及疫水接触者，宜在本病流行前1个月进行：成人第一次皮下注射1ml，第二次2.0ml；2～6岁第一次和第二次分别为0.25和0.5ml；7～14岁按成人量减半；两次间隔7～10天。接种后1个月左右产生免疫力，因此应在农忙前完成（每年4～5月）。对于支逐人员，须全程注射菌苗后1～5天才能进入疫区工作。接种后免疫力可保持一年，要求全程接种，注射一针效果不显，注射二针才能降低发病率或减轻症状。新疫区需连续普种3～4年方能使疫情稳定。

对实验室、流行病学工作人员以及新进疫区的劳动者，疑及感染但尚无症状时，可每日肌注青霉素G 80～120万u，连续2～3天作为预防用药。

• Korthof G. Experimentelle Leptospirosestudien. Zentralbl Bakteriol Orig. 1932;125:429-434.
• Schoone GJ, et al. Application of DNA hybridization for the detection of Leptospira. J Clin Microbiol. 1984;20(6):1041-1045.
• Van Eys GJ, et al. Detection of leptospires in urine by polymerase chain reaction. J Clin Microbiol. 1989;27(11):2258-2262.
• Faine S, Adler B, Bolin C, Perolat P. Leptospira and Leptospirosis. 2nd ed. Melbourne: MediSci; 1999.
• Levett PN. Leptospirosis. Clin Microbiol Rev. 2001;14(2):296-326.
• 世界卫生组织. 钩端螺旋体病实验室诊断手册. 日内瓦: WHO; 2003.
• 林杏琴, 潘劲草. 钩端螺旋体病流行病学及预防策略. 中华流行病学杂志. 2010;31(3):317-320.
• 张永振, 俞永新. 我国钩端螺旋体病研究进展. 中华微生物学和免疫学杂志. 2015;35(1):1-6.