颅骨裂和有关畸形

颅骨裂和有关畸形属于神经管闭合不全性畸形胚胎期神经原节形成并向尾端发展成神经沟第21天神经沟两侧的神经襞向背侧正中包卷融合成为神经管。其中颅裂骨系先天性颅骨发育异常，表现为颅缝闭合不全而遗留一个缺口。病因不清楚，可能与胚胎时期神经管发育不良有关。颅裂一般发生在颅骨中线部位，少数可偏于一侧，颅穹窿部、颅底部均可发生。发生于颅穹窿部者，可自枕、后囟、顶骨间、前囟、额骨间或颞部膨出。发生于颅底部者，可自鼻根部、鼻腔、鼻咽腔或眼眶等部位膨出。如果颅骨缺口处无颅内组织膨出，称为隐性颅裂。该类型少见，临床上常无症状，多在X线检查时确诊。

 

颅骨裂和有关畸形属于神经管闭合不全性畸形胚胎期神经原节形成并向尾端发展成神经沟第21天神经沟两侧的神经襞向背侧正中包卷融合成为神经管。融合自胸段开始向头尾端发展尾端于第2周闭合，头端闭合比尾端大约早2天神经管闭合后逐渐与表皮脱离，移向体壁深部神经管的头端发展成为脑泡其余发展成脊髓胚胎第11周时，骨性椎管完全愈合，当神经管愈合过程中受到内外因素干扰影响时，则可能产生颅裂或脊柱裂。

颅骨裂和有关畸形有关病学未查到权威全面的发病率统计学资料，颅骨裂和有关畸形的发病部位有明显的地域性差别西半球的脑膨出患者以顶枕部为多，约占80%～90%且以女性为主。而东方人则以颅腔前部的脑膨出为多南亚地区这一倾向性更加明显男女发病率相近。

颅骨裂和有关畸形病因分遗传因素（geneticfators），环境因素（environmentalfactors）两个方面，大多为基因异常，致畸因子促使基因突变或基因与致畸因子相互作用所致。基因自发或者继发突变后，DNA分子序列发生变异，致使某一酶或某一多肽链发生改变，因而产生形态畸形和功能异常。单基因缺陷的遗传方式是通过常染色体显性（autosomaldominent,AD）、隐性（autosomalrecessive,AR）或性连（sex-linked,XL）遗传。有的畸形是多基因联合作用的结果，多效性基，因或基因多效性现象具有亲多种组织性，致发生多发性畸形。常染色体数目畸变（如多倍体、异倍体）和结构畸变（如断裂、易位、缺失，倒错、重复），因损害较多基因，故易造成多发性畸形。人体22对常染色体中，任何一个染色体均可出现畸变而发生染色体综合征，其中不少都合并有中枢神经系统畸形，如7q+，+8，9p+，9p-，10q+，11p+，14q+，+21，22q+综合征。小头畸形可见于4p+，4p-，5p-，+9，9p+，10q+，+13，13q-，13q+，14q+，18q-，2lq-+22综合征。环境致畸因子于妊娠早期（3个月内）作用于母体，可使胎儿发生中枢神经系统畸形，例如：

（一）化学制剂已知的致畸剂有醇类、有机汞等600余种，它们多是致畸的启动因子。
（二）药物致畸药物有反应停、叶酸拮抗剂等。如反应停可致无肢、短肢、脑积水、脑神经障碍。氨基喋呤可致无脑、脑积水、脑发育不全。甲氨喋呤可致尖头、大后囟、额骨发育异常。苯妥英钠可致小头、短头，无脑、脑积水、智差。卡马西平、丙戊酸、三甲双酮可致智差、面部畸形、短头、语言障碍。华法令可致小头、智差、脑膜膨出，脑积水。安定剂可致小头、智差、脑瘫。阻碍DNA合成的抗病毒药物如利巴韦林可致大小脑发育障碍。一氧化氮、筒箭毒碱、雌激素等均可致畸。甾体类避孕药可致脊柱裂、无脑畸形。因此不宜盲目保胎。
（三）放射、电离辐射可致小头、颅缺损、脊柱裂。
（四）感染某些病毒可致生殖细胞感染或遗传传递，并通过胎盘或由产道上升感染，干扰神经元分化而致畸。例如：①弓形虫（To）可致脑钙化、智差、脑积水、小头。②风疹（R）病毒可致慢性脑炎、小头、智差、脑瘫、耳聋、白内障等。③巨细胞病毒（C）可致小头、脑钙化、智差、视听缺陷。④单纯疱疹（H）病毒可致脑炎、小头、大头、脑钙化，智差。水痘一带状疱疹病毒可致大脑发育不全，脑脊髓炎。亚洲流感病毒可致无脑。⑤肠道病毒（E）也可致脑畸形。⑥梅毒（S）、艾滋病、可致智差、耳聋等。将这6种感染可概括为“TORCHES”一词。

（五）母体疾病和胎膜胎盘疾病（maternal,placentaldiseases）母患糖尿病可致胎儿无脑、小头、脑膨出及巨大儿。甲状腺机能亢进可致小头。孕母进食患薯萎病的薯类或含龙葵素的发芽土豆，胎儿可致无脑、脊柱裂。母亲有营养不良和维生素（如维生素A、B2、E、泛酸、叶酸、烟酸）缺乏症亦可致畸。维生素A过多症（>4000U/d）可晚期致畸。缺锌可致神经管分化不良性畸形和智差。

中枢神经系统的正常发育和异常发育的问题人胚胎期发育过程可分为细胞发生（2周内），组织发生（3周～4周）和器官发生（4周～8周）三个时期。人胚18天背部中央一部分外胚层细胞增生、集合为神经板，以后逐渐演变为神经嵴和神经沟，至24天形成神经管，25天～27天时前、后神经孔关闭。神经管头端大，于第4周出现三个脑曲，形成前、中、后三个脑泡。至第5周前脑泡发育成端脑和间脑3中脑泡变化不大，形成中脑；后脑泡形成后脑（桥脑、小脑）和末脑（延髓）。神经管尾端则形成脊髓。端脑最后发育成大脑两半球、嗅脑及基底节，到胎龄6个月～7个月时大脑的沟、回，裂基本形成。胚胎第6周末神经管管壁由内到外，分为室管膜层（以后发育成室管膜细胞，脉络丛细胞），套层（发育成神经元）及边缘层（发育成星状和少突胶质细胞）。

如前所述，许多内外因素能使中枢神经系统的发生、发育、分化出现紊乱、停顿或抑制，因而产生种类众多、轻重不等的畸形或缺陷，诸如神经组织不发育、发育不全、发育不良、发育异常等。环境中许多因子可促发基因突变而致畸，故称作致畸因子（teratogens），致畸因子致畸最敏感的时期是组织和器官发生期，其次是细胞发生期的7天～9天。

单纯的中胚叶闭合不全可形成隐性颅裂或隐性脊柱裂神经管闭合不全的原因很复杂，除个别有家族史提示与遗传有关，一般认为与胚胎期间的不良因素影响有关如感染、代谢性疾病中毒及气候异常等。

颅骨裂和有关畸形指

当神经管愈合过程中受到干扰影响时，则可能产生颅裂脊柱裂和有关畸形早期闭合不全表现为严重的颅脑畸形，如裂枕露脑畸形(iniencephaly)露脑畸形(exencephaly)和无脑畸形(anencephaly)。较晚的闭合不全常形成脑膜膨出(meningocele)或脑膜脑膨出(meningoencephalocele)为叙述方便一般统称为脑膨出(encephalocele或cephalocele)膨出的脑组织可以正常也可以萎缩。膨出多位于正中线。发生在鼻根部的脑膜膨出常伴有眶距增宽(hyperrhinoplaty或hypertelorism)隐性颅裂很少见，不形成明显的囊性膨出，包括先天性上皮窦、先天性颅裂和基底脑膨出(rudimentaryencephalocele)。

颅骨裂和有关畸形主要表现为囊性膨出，脑膨出(encephalocele或cephalocele)因膨出大小部位不同而表现各异，膨出部位分类：（1）脑膜膨出内容物为脑膜和脑脊液。（2）脑膨出内容物为脑膜和脑实质，不含脑脊液。
（3）脑膜脑囊状膨出内容物为脑膜、脑实质和部分脑室，脑实质与脑膜之间有脑脊液。（4）脑囊状膨出内容物为脑膜、脑实质和部分脑室，脑实质与脑膜之间无脑脊液存在。

按体征可分为：（1）可合并有其他先天畸形，如脑积水、四叠体缺如和多指。（2）枕部中线或鼻根部囊性肿块，有搏动感，有时可压缩，压迫时前囟可有波动；颅骨缺损有时有皮肤缺如，脑组织外露。（3）一般无神经系统症状，有时可出现程度不等的神经系统损伤症状，如智能低下、抽搐、腱反射亢进、病理反射和不同程度的瘫痪。如有上述表现，x线摄片显示有颅骨缺损，即可诊为颅裂。ct能清晰显示出颅裂的部位、大小、膨出的内容及合并症；mri检查更能清晰的显示出脑室畸形和膨出物的各种内容。

 

并发症：
可合并其他畸

颅骨裂和有关畸形诊断并不困难。常规X线头颅摄片显然已不能满足诊断的需要，CT和MRI应作为首选诊断方法。鉴别诊断需要与皮下囊肿、胆脂瘤血管瘤甚至皮下血肿或脓肿相鉴别上述疾病不一定发生在中线部位，不能扪及颅骨缺损啼哭时囊性肿块张力不增加透光试验阴性等有助于鉴别诊断。

（一）细胞发生异常
1.基因缺陷、先天性代谢异常如氨基酸、脂、糖代谢的某种异常，常损及中枢神经系统造成智力低下，苯酮尿症是典型代表（见智力低下节）。

2.染色体缺陷、先天愚型（21三体综合征）是典型代表。
3.细胞器缺陷溶酶体病如脑脂质沉积病系溶酶体中水解酶缺陷，致鞘脂蓄积于溶酶体内，引起神经细胞功能障碍。

（二）组织发生异常
1.神经皮肤综合征（斑痣性错构瘤病,phakomatoses）常有神经、眼、皮肤、内脏、骨骼发育障碍。如外胚层发育异常所致。
(1)结节性硬化症（tuberoussclerosis）AD，9q23～34，11q23，有皮质、脑室结节或钙化斑（CT易见），视网膜胶质细胞瘤（实为纤维血管瘤），色素脱失斑，面部皮脂腺瘤，躯干鲨革斑，易出现癫痫、智差、运动障碍、语言障碍以及咯血。
(2)神经纤维瘤病（neurofibromatosis）AD，17q11.2，22q11～13，有周围神经、脑神经多发灶、大小不等纤维瘤，视神经胶质瘤，皮肤出现咖啡牛奶色斑（直径常大于0.5cm、5个以上），易出现颅内高压，惊厥、智差，脑神经损害等。
(3)脑面血管瘤病（encephalotrigeminalangiomatosis,Sturge-Weber病）AD，有脑膜、脉络膜和面部血管瘤，脑钙化。易出现惊厥、偏瘫、智差、视野缺损，青光眼等。
(4)视网膜小脑血管瘤病（retino-cerebellarangiomatosis）AD，3p25，有视网膜、小脑、大脑、脊髓及皮肤血管母细胞瘤，易出现小脑功能失调，颅内高压，红细胞增多症。
(5)共济失调毛细血管扩张症（ataxia-telangiectasia,Luis-Bar病）AD，11q22～23，有小脑变性，球结膜、面部毛细血管扩张，易出现小脑共济失调，眼球运动障碍，舞蹈症，智差及反复严重感染（体液、细胞免疫缺陷）。
2.先天性脑肿瘤如神经胶质瘤、颅咽管瘤、畸胎瘤、肉瘤、神经母细胞瘤等胚胎性肿瘤。（见第七章第十节）
3.脑血管畸形如脑动静脉畸形、动脉瘤、网状脑底动脉病、烟雾病等，易出现脑、蛛网膜下腔出血和偏瘫。

（三）器官发生异常以神经管缺陷（nervetubedefects,NTDs）或闭合不全畸形为最常见。
1.大脑畸形
(1)无脑畸胎（anencephalus）因神经管头端闭合障碍所致，颅盖骨、头皮缺如，大脑全部或前部缺如，致头顶平坦，脑干小脑裸露，常为死胎，早产或生后一周内死亡。
(2)偏侧无脑（hemiancephaly）
(3)无嗅脑（arhinencephalaly）
(4)无脑室（aventricularcerebrum）
(5)脑穿通（porencephaly）大脑、苍白球发育不全，致大脑某叶呈裂状囊腔，常与扩大之侧脑室和蛛网膜下腔交通，CT显示清楚，常有严重脑损害、智差、脑瘫、去大脑强直；30%症状体征轻微。
(6)积水性无脑（水脑，hydranencephaly）头颅相对正常，但脑萎缩，代之以积水性囊肿，有惊厥、去大脑强直。
(7)脑积水（hydrocephaly）常因散发性或遗传性（AR或XLXq28）中脑导水管阻塞、狭窄等畸形所致，生后不久多为阻塞性（obstructive）脑积水，有侧脑室扩大，皮质变薄，头颅和囱门特大，骨缝分离，“落日征”。另外有先天性交通性（communicable）脑积水及外部性（external）脑积水。
(8)巨脑（magalencephaly）AD，头围和脑重超过同年龄、性别、平均值的2.5标准差（SD），新生儿大于36cm～37cm，脑室正常或轻度扩大。
(9)小头畸形（microcephaly）AR，1q31～32.1，头围小于同年龄、性别平均值的2.5标准差。前囟常早闭，大脑（尤额叶）发育差，故智力低下。小头畸形也可以是非基因性的和继发的。例如风疹、巨细胞感染所致。
(10)脑裂（schizencephaly）AD，大脑两半球侧壁对称性缺陷或半球缺如，脑裂狭窄，易出现去皮质状态、自动症、智差、惊厥、偏瘫。
(11)前脑无裂（holoprosencephaly）AD，AR。前脑未分裂成大脑半球或脑裂，无嗅脑，头型如猴头，独眼或两眼距过宽，鼻发育不良，上唇裂，面骨发育不良。
(12)脑膨出（encephalocele）脑组织自颅裂处膨出，形成实性肿物，常位于颅顶或颅底中线附近，特别是枕骨鳞部，如枕骨裂露脑畸形（iniencephaly）。
(13)大脑疣状发育异常（nerrucosedysplasiaofbrain）大脑皮质表面有疣状结节，脑回小，脑沟浅，易出现智差、痉挛、聋、盲。
(14)胼胝体发育不全（agenesisofthecorpuscallosuns）lAR或XL。由大脑两半球连合纤维构成的胼胝体发育不全时，临床表现并无特异性，甚至15%无症状，常于尸检或气脑时脑室呈蝙蝠翼状而证实。脑CT可显示嘴、体、压、膝、尾部缺陷征，双额角远离而狭小及侧脑室、三脑室扩大。
(15)透明隔发育不全（agenesisseptipellucidi）可出现智差、惊厥、痉挛性瘫痪，手足徐动。有时透明隔形成囊肿，称第5脑室，或向后扩展称第6脑室，脑CT可诊实。
(16)偏侧大脑萎缩（cerebralhemi-atrophy）一侧脑回小，脑沟宽，皮质薄，神经元（尤层3）减少及锥体束较小，易有智差、偏瘫、惊厥。有别于生后继发性弥漫性脑萎缩。
(17)局限性大脑皮质发育不全（focaldysplasiaofthecerebralcortex）如局限性额叶、顶叶、颞叶发育不全。有别于生后继发性局限性脑萎缩。
(18)脑细胞结构异常（cytoarchitectanicabnormalities）如缺脑回、巨脑回、多小脑回、多发性室管膜下局灶性带状,脑灰质移形异位等。常于CT时发现，或为癫痫的原因。
(19)神经传导异常（hodologicdisorders）如突触疾患，锥体束不交叉，脑纹状体大理石状态，纤维髓矽脂斑。

2.小脑畸形
(1)小脑发育不全（cerebellarhypoplasia）AR。小脑半球发育不全有躯体共济失调、意向性震颤，肌张力下降、眼震、构音不良等。蚓部发育不全有平衡失调，步态蹒跚、姿势性震颤、闭目难立，语言障碍等。脑CT易证实诊断。
(2)小脑扁桃下疝畸形（Arnold-Chiari畸形）AD。小脑扁桃体和延髓伸直疝入枕骨大孔、颈椎管内，第四脑室亦下移，后组脑神经受压，易出现脑梗阻性积水、颅内高压、共济失调，眼震等。脑CT、MRI可确诊。
(3)小脑蚓部发育不全（Dandy-Walker，综合征）AR。有蚓部发育不全，第四脑室正中孔侧孔闭塞，而致阻塞性脑积木，颅后凹扩大，横窦升高等。脑CT、MRI可确诊。

3.脑干畸形
(1)脑神经发育不全（agenesisofcranialnerves）如先天性Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ神经麻痹，单侧性上睑下垂，面神经麻痹，聋哑、Ⅸ一Ⅻ神经麻痹等。
(2)延髓和脊髓空洞症（syringobulbiaandsyringomyelia）髓内空洞形成，有节段性感觉分离（痛温觉障碍、触觉、深感觉正常），下运动神经元障碍，长传导束功能障碍及皮肤营养失调。MRI易发现空洞及位置。

4.脊髓畸形
(1)脊髓积水（hydromyclia）脊髓中央管扩张，或伴憩室或伴脊髓空洞，重者可产生脊髓压迫征，轻者无症状。脊髓MRI检查可证实。
(2)脊髓纵裂（diastematomyelia）脊髓胸腰节段纵裂分为两支，易出现截瘫、膀胱功能障碍。该局部可有多毛、血管瘤、脂肪瘤、皮毛窦等。MRI可证实诊断。
(3)骶尾发育不全（sacralcandalaplasia）有膝关节屈曲，骨盆狭窄，髋关节发育障碍，臀部凹陷狭窄，腿尖，腓肠肌萎缩等。MRI可证实。

5.脑、脊膜畸形
(1)脑、脊膜膨出（meningocele，myelocele）脑、脊膜自颅裂，脊柱裂处膨出，形成囊肿，内含脑脊液，透照时呈红色，常位于枕部和腰骶部。
(2)蛛网膜囊肿（arachnoidcysts）常位于椎骨内、脑底、颅后凹、桥小脑角及大脑表面，内含脑脊液，可形成局部压迫征。外侧裂蛛网膜囊肿与颞叶发育不全有因果关系。脑CT、MRI可证实诊断。有时为后天性，如蛛网膜粘连并发。

6.颅骨、脊柱畸形
(1)颅骨裂和有关畸形（craniumbifidum，cranioschisis）由神经管闭合不全所致，颅顶或颅底中线因骨化缺陷而裂开，常伴脑膜、脑膨出或露脑，少数呈隐性。
(2)颅狭小即狭颅症（craniosynostosis，craniostenosis）AR,7p21.2～3。因颅缝骨先期接合而颅缝早闭，致颅骨和脑发育受限，形成颅内高压和头形异常，如舟状头（矢状缝早闭），短头（冠状缝早闭）、尖头（冠、矢缝早闭）、斜头（一侧冠状缝早闭）、三角头（额缝早闭）。宜早期作颅骨松解术以助大脑发育，避免诊断小头畸形而放弃诊断。
(3)枕骨大孔区畸形枕骨大孔区及附近枕骨、上颈椎的畸形，除前述的小脑扁桃下疝畸形外，尚有颅底压迹，扁平颅底，环椎枕化，环枢椎脱位、颈椎融合等。
(4)脊柱裂和有关畸形（rachischisis，spinabifida）AD或AR。为神经管闭合不全，致脊椎管椎板完全或部分未闭，常伴脊膜脊髓膨出，脊髓外翻，易出现截瘫和大小便失禁，常位于腰骶部。有时为隐性（可致遗尿症）。病区皮肤可有毛发、色素沉着，脂肪瘤或皮毛窦。X线或CT可鉴别诊断。
(5)脊柱畸形（spondylodysplasia）有脊椎发育异常，脊椎侧凸、前凸、后凸，脊椎分节障碍，重复狭窄等。
(6)脊柱-肛门-气管-食道-肾复合畸形即VATER：VertebralAnalTrachealEsophagealRenalAnormalies。

1、病史：注意出生时包块的大小，以后的增长情况，哭闹时包块有无冲动，是否破溃过；头颅是否同时增大。
2、体检：注意患儿头围大小、智力发育情况。位于鼻根部者，测两眼眶的距离是否增宽，是否呈三角形眼，有无偏瘫；位于眶内者，检查视力，有无眼球突出。
3、局部检查：囊性肿块的位置和大小，基底的宽窄。肿块不可穿刺，不做活检。用透照法了解是否为单纯囊肿性肿块或内含脑组织。
4、颅骨X线检查：除正侧位外应加摄华氏位，了解鼻根部和颅前窝底骨缺损的大小；摄额枕(汤氏)位，了解枕骨鳞部骨缺损情况；眼眶部者，可摄华氏位或视神经孔位。
5、头颅CT及MRI检查：可明确骨缺损的大小，膨出的内容物及其来源，及其他合并的畸形。
６、神经心理学检查
７、神经影像学检查（头颅x线平片可了解颅骨缺损情况。头颅ct和mri明确颅骨缺损部位、了解合并脑积水情况，膨出物性质和程度等。）

实验室检查：血尿便常规检查；脑脊液检查；血免疫学
其它辅助检查：
1.放射学检查X线平片CT及MRI
2.产前诊断胎儿羊水染色体基因检查。
相关检查：脑脊液

颅骨裂和有关畸形主要为神经外科矫形术，但多数严重器质性畸形难于治疗,<0.5cm脑动静脉畸形（AVM）可给予γ-刀治疗。虽然脑膨出不一定威胁生命安全但从脑发育角度看，最好在1岁内手术治疗太晚不仅影响脑发育，而且会对患儿造成严重心理障碍并可因感染和颅面畸形的加重而使问题复杂化。
1、一般均应手术治疗，但有大量脑组织突到囊内、肿块巨大者属禁忌。囊壁将破、尚未发生脑膜炎者，应紧急手术。
2、枕部膨出，可在生后6～12个月内手术，多余脑组织可以切除，颅骨缺损用骨膜翻转缝合修补，皮肤切除不可过多，防止缝合时有张力。
3、鼻根部膨出可在1周岁后手术，采用颅内入路的方法，突出的脑组织予以切除，颅骨缺损处用术前备好的有机玻璃片或钛片充填，然后覆盖筋膜片缝合固定，鼻根部皮肤必要时可再次作整形手术。亦可经颅外手术。
4、眶部膨出者可经颞下部入路进行修补。

预后：治疗太晚影响脑发育，并会对患儿造成严重心理障碍
预防：包括避免近亲结婚和高龄、低龄生育，妊娠早期防止接触放射线和病毒感染，谨慎用药，增加营养，围婚期补充叶酸（folicacid,0.4～5mg/d,100d）、锌（10mg/d）可降低神经管缺陷率75%。杜绝非正规的坠胎等。孕妇保持身心健康，多左侧卧位，防止子宫动脉受压缺氧。经常听优美音乐可增进胎儿脑发育。羊水中AFP增高者，宜终止妊娠。注意孕妇围生期保健避免胚胎期间的不良因素影响，如感染、代谢性疾病中毒等。

1、采用手术治疗，手术目的是切除膨出囊并将其内容物复位或切除，封闭硬脑膜缺损，一般应在出生6～12月内施行修补术。囊壁菲薄有破溃倾向时，应尽早手术。并发脑积水者，宜先行脑脊液分流术，再作修补术。

2、胚胎期神经管及中胚层发育不良，造成颅骨先天性缺损。分为隐性颅裂和囊性（显性）颅裂两种，前者多无症状，后者常有颅内容物自骨裂处膨出，有脑膜膨出或脑膜脑膨出。
（1）出生时头颅中线部位有软性包块，哭闹时明显增大，其根部可能较宽，或呈蒂状。少数尚可见搏动，触之质软。
（2）包块以枕部最多见，其次为额部、鼻根或颅底。在颅底则可突入眼眶、鼻腔、口腔或咽部。患儿可伴有视力障碍、瘫痪、脑积水、智力差及全身多种畸形。
（3）膨出之包块透光试验阳性，颅骨X线片能明确颅骨裂的部位和大小。少数脑膜脑膨出者可行CT扫描，了解脑组织膨出情况。

多灶性运动神经病	一氧化碳中毒后迟发性脑病	获得性肝脑变性综合症
急性全自主神经失调症	赖氏综合症	特发性直立性低血压
进行性脂肪营养不良	老年心力衰竭	神经系统先天性疾病

２、http://www.37c.com.cn/AK/200512/AK76493051226183717.shtml

３、http://www.diyiye.net/baike/730.htm

４、http://www.motherchildren.com/xennjx.asp