运动诱发哮喘

大部分哮喘病人都会有体力活动触发哮喘的问题。对一部分患者而言，运动更是唯一触发哮喘的因素。这种运动所引起呼吸管道的障碍，通常会在30至45分钟内自动缓解，运动诱发哮喘的英文简称是EIA（ExerciseInducedAsthma）。某些运动，如跑步，较为容易引发EIA。但任何气候及地方都可能引发EIA，不过干而冷的空气较暖而湿的空气容易引发EIA。EIA只是呼吸管道一种超敏感的反应，并非一种特殊方式的哮喘。EIA之所以发生，通常表示患者没有好好控制病情。所以适当地使用药物减低支气管内的发炎，是会减低EIA发作。如果你已采用了足够防御哮喘的治疗药物而仍然有EIA，又或者运动经常会促使哮喘发作，那么你可以在运动前用一些吸入的药物避免哮喘发作，吸入快效应的β2受体兴奋剂是最有效防止哮喘发作。其他的药物如色甘酸二纳，亦有预防EIA的作用。此外，体质锻炼及运动前热身亦会减低哮喘发作的机会及严重程度。 

运动诱发哮喘(exercise-inducedasthmaEIA)是指气道反应性增高者在剧烈运动后发生的急性气道狭窄和气道阻力增高运动性哮喘，在临床上有不少见据统计，50%－90%已确诊的哮喘病人可出现运动性哮喘；40%尚未确诊的过敏性鼻炎患者可出现运动性哮喘。

有人试验吸入室内空气70%－80%的哮喘病人以80%－90%的最大运动量运动6－8min均可发展运动性哮喘有人统计70%－79%的支气管哮喘病人有运动性哮喘运动性哮喘可发生任何年龄，在儿童和成人的哮喘病人中很常见。

运动量是唯一的激发因素，另外变应性鼻炎也可诱发运动性哮喘。

运动诱发哮喘的发病机制尚未完全阐明，大多认为以下3方面因素参与其发病：

1.热丢失和水分丢失  剧烈运动时大量空气在相对短的时间内经过气道；同时，张口呼吸使吸入的空气未经鼻腔湿润和温化就直接进入下呼吸道从而导致支气管黏膜温度降低、气道水分大量丢失而引起呼吸道上皮表面液体的渗透压升高渗透压增高和气道温度降低等物理刺激可诱发支气管平滑肌痉挛。

2.炎症反应与炎症介质  由于哮喘的本质是气道的慢性炎症，故认为运动诱发哮喘亦不例外。但研究结果并不完全同预期的一样。虽然有试验发现运动3h后BALF中嗜酸性粒细胞和肥大细胞脱颗粒轻度增加，但另一些研究并未发现EIA局部气道组织炎症细胞和组胺、类胰蛋白酶、白三烯C4等炎症介质的含量发生了改变，2008年以来LTD4在EIA发病中的作用逐渐得到公认。EIA患者BALF中LTD4浓度显著增高，在运动前20min给予LTD4受体拮抗剂能明显减轻支气管痉挛的程度并缩短其恢复时间。

3.神经机制  有研究发现EIA患者运动时其交感神经的反应性较正常人低；运动前给予去甲肾上腺素预防可明显减轻支气管痉挛的程度。另外，迷走神经亦参与了EIA的发病。

EIA可发生在任何年龄组尤其好发于青少年患者健康。一般在剧烈运动几分钟时开始出现胸闷、喘息、咳嗽、呼吸困难运动停止后5－10min症状达高峰30－60min内自行缓解，仅有少数病例可能持续较久并需要药物治疗。

EIA症状的出现与运动类型有一定的关系。最常出现EIA的运动类型有自行车、跑步、花样滑冰。而在温暖潮湿的环境下进行的运动如游泳、羽毛球、网球则较少出现EIA。

EIA可发生于任何气候条件下但在呼吸干燥冷空气时发作机会增多，而在温暖、潮湿气候下则不易发生。

一、引起慢支的各种因素如感染、吸烟、大气污染、职业性粉尘和有害气体的长期吸入、过敏等，均可引起阻塞性肺气肿。

二、症状慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现了逐渐加重的呼吸困难。最初仅在劳动、上楼或登山、爬坡时有气急；随着病变的发展，在平地活动时，甚至在静息时也感气急。当慢支急性发作时，支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，有胸闷、气急加剧，严重时可出现呼吸功能衰竭的症状，如紫绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。

出现运动时或运动后发作的典型症状时应考虑EIA，但由于病史的可靠性有很大差异，任何病人要肯定运动诱发哮喘的诊断都需要做运动激发试验。

进行运动激发试验前必须停用有关的抗哮喘药物，口服药物尤其是β2受体激动药需停药至少24h；气雾剂应停用至少6小时。标准运动激发试验即运动平板试验。受试者在达到最大心率[(220－年龄)80%](亚极量心率)的状态下持续运动6－8min。于运动前和运动后每间隔5min测量1次FEV1或PEF，持续至运动停止后15－30min。若FEV1或PEF在运动后较运动前下降超过15%则为运动激发试验阳性，即可诊断运动诱发哮喘。

试验过程中应指导受试者张口呼吸必要时使用鼻夹运动，激发试验阳性者会出现胸闷、喘息呼吸困难等症状，肺部可出现哮鸣音，此时可给予短效β2受体激动药吸入以缓解症状、恢复肺功能。严重心肺疾病或其他影响运动的疾病者禁忌进行运动激发试验；中老年人进行试验时须有心电监护整个试验过程，应在有经验的医务人员监督下进行，并备好适当的抢救措施。

若受条件限制不能进行标准运动激发试验时可用简单的室外快跑方式代替。受试者在室外快跑4～8min或1英里(1km＝0.62英里)于跑步前、跑步后5、15、30min时间点测定PEF其阳性判定标准同上，该方法适于人群筛查。

通过运动试验和肺功能检查患者多能获得准确的诊断。但临床中往往仅根据症状、病史体检而作出错误诊断。EIA需与以下疾病鉴别(表1)

实验室检查：
有试验发现运动3h后BALF中嗜酸性粒细胞和肥大细胞脱颗粒轻度增加，但另一些研究并未发现EIA局部气道组织炎症细胞和组胺类胰蛋白酶、白三烯C4等炎症介质的含量发生了改变。

其它辅助检查：
运动试验  标准运动激发试验即运动平板试验受试者在达到最大心率[(220－年龄)×80%](亚极量心率)的状态下持续运动6～8h。于运动前和运动后每间隔5min测量1次FEV1或PEF，持续至运动停止后15～30min若FEV1或PEF在运动后较运动前下降超过15%则为运动激发试验阳性，即可诊断运动诱发哮喘。

相关检查： 
嗜酸性粒细胞 
别名：嗜酸性粒细胞数；EOS
正常值：血细胞自动计数仪：(50～300)×106/L(50～300/mm3)

心肺功能运动试验 
别名：CPET
正常值：心肺功能运动试验为一种诊察手段，健康搜索在负荷递增的运动中反映人体的心肺功能指标健康搜索经过对各项参数的综合分析，了解心脏、肺脏和循环系统之间的相互作用与贮备能力。
常用指标：最大摄氧量(maximaloxygen．uptake，VO2max)代谢当量(metabolicequivalentMET)、氧通气等量(VE/Vo2)无氧阈(anaerobicthresholdAT)运动最大通气量(MVV)心排血量(cardiacoutputCO)、每搏量(strokevolume剸，SV)、每搏氧耗量(O2pulse)二氧化碳排出量(carbondioxideoutputhttp://www.huoguan.comVco2)、每分钟通气量(VE)、终末潮气氧分压(PETo2)终末潮气CO2分压(PETco2)、生理死腔(Vd/Vt)呼吸困难指数(Dyspneaindex)肺泡－动脉血氧分压差(PA-aDO2)。
(1)VO2max(L/min)=0.001B×(61.45-10.7Z-0.372Y)健康搜索其中B为体重(kg)，Z=1(男)或2(女)剸Y为年龄(岁)。
(2)最快心率(次数/min)=210－0.65Y，其中Y=年龄(岁)。
(3)最大每搏氧量(ml/每搏)=VO2max(ml/min)/最快心率(次数/min)
(4)VEmax/MVV(%)＜70%。
(5)最快呼吸频率(次数/min)=35-50剸。
(6)PA-aDO2(kPa)＜(11.4+0.43Y)×0.133其中Y=年龄(岁)，0.133=mmHg转换为kPa的系数

氨
别名：血氨；BA
正常值：
(1)纳氏试剂显色法：5.9～35μmol/L(10～60μg/dl)
(2)酚-次氯酸盐法：27.0～81.6μmol/L(46～139μg/dl)
(3)酶法：18～72μmol/L

泪液乳铁蛋白
别名：LF
正常值：免疫比浊法：1.04～2.23g/L

胰蛋白酶
正常值：
(1)RIA法：阴性。
(2)酶速率法(37℃)：十二指肠液：150～600μg/ml

1.非药物治疗

(1)让患者避开寒冷干燥的环境而在温暖潮湿的环境下进行运动。
(2)建议患者运动时不用口呼吸而用鼻呼吸，但在实践中此措施较难完成，此时可让患者戴口罩以起到加温保湿作用。
(3)在剧烈运动前先进行热身运动，因为研究发现热身运动可使患者产生运动不应状态(exercise refractory state)即EIA患者在运动后40min内进行同样运动时其支气管痉挛程度减轻，甚至不发生痉挛。

2.药物治疗
(1)β2受体激动药：是治疗运动诱发哮喘最有效的药物，约90%的患者运动前应用β2受体激动药均能有效预防哮喘发作。建议使用吸入剂如沙丁胺醇(喘乐宁气雾剂)或特布他林气雾剂。在运动前10～20min应用若运动持续超过，出现气喘、胸闷症状后可重复给药1次长效β2受体激动药如沙美特罗作用时间可达10h，适于长时间运动或运动前不方便应用药物者。
(2)色甘酸：为肥大细胞膜稳定剂，亦是治疗EIA的首选药物。其适应症是单独应用β2受体激动药不能有效控制发作和运动前应用β2受体激动药出现较大副作用者，色甘酸与β2受体激动药联合应用可增加疗效。色甘酸有2个优点：一是它不增加心率故适于老年患者和有心脏损害的患者；二是它能预防运动诱发的迟发相支气管收缩反应。
(3)茶碱：由于其舒张支气管平滑肌作用相对稍弱、副作用较大以及起效时间慢，故不推荐作为预防EIA的一线药物。运动前2h口服速效茶碱100－200mg有预防作用。
(4)抗胆碱药物：能预防部分EIA发作但疗效不及β2受体激动药和色甘酸。对冷空气和污染空气敏感的哮喘病人用抗胆碱药物更有效起效慢的特点限制了它在EIA中的应用。
(5)糖皮质激素：对于休息状态下肺功能正常的病人在运动前预防性给予β2受体激动药和(或) 色甘酸多可有效控制发作。而对于休息状态下肺功能异常的哮喘病人，在治疗EIA时需要首先控制哮喘和改善肺功能，这样才能使上述的运动前治疗发挥作用。长期规律使用糖皮质激素可抑制气道炎症反应降低气道反应性，一旦患者的静息肺功能达到正常即可如肺功能正常的患者一样在运动前应用上述药物而预防EIA发作。糖皮质激素的即刻预防作用差。

预后：影响哮喘预后的主观因素、病人的年龄是非常重要的判断指标之一，通常情况下，儿童哮喘和青少年哮喘的预后较好，而老年性哮喘预后较差。
预防：给予适当的指导和药物预防性治疗，多数病人可和正常人一样生活、劳动和运动。恰当的运动对增强病人的体质，增强抗呼吸道感染的能力，增强肺通气功能是有好处的，但在运动顼目的选择方面应有所考虑。一般认为可能使患者大量丢失热量和水分的剧烈运动项目不适于哮喘患者，如登山、长跑、马拉松、短跑等，而游泳则影响较小。某些药物对哮喘患者运动的进行也能起到保障作用，常用的药物如下：

（1）β2激动剂这类药物的气雾剂吸人起效快，其作用可维持4－6小时，故运动前15－30分钟先吸人沙丁胺醇（万托林）或特布他林（喘康速）（2－3揿，可使病人的支气管在运动过程中处于舒张状态，保证运动的顺利进行。—旦发生运动性哮喘，吸人上述剂量也能快速缓解哮喘症状。

（2）色甘酸钠能稳定肥大细胞膜，但没有支气管扩张作用。其作用主要在于预防哮喘的发作，因此必须较长时间正规使用，在此基础上于运动前吸入粉剂20毫克或定量气雾剂（MDI），可望在4小时内起到预防哮喘发作的作用。

（3）抗胆碱能药常用有溴化异丙托品，其作用较弱，但对大气道阻塞的舒张作用较色甘酸钠要好。

（4）半胱氨酰白三烯受体拮抗剂它可抑制运动引起的哮喘。

（5）皮质激素无论口服、静脉注射或气雾剂吸人对哮喘的发作均没有明显的即时预防作用，但如果平时持续定期用吸人皮质激素，则可有效地预防运动性哮喘妁发作。

小儿的特点是好动，即使轻~中度哮喘发作，仍然调皮爱动，因此提倡沙丁胺醇（如万托林等）和吸入皮质激素联合吸入，维持一段时间，因为两者间有协同作用。治疗前先减轻运动量，从中等运动量开始进行训练，每周3次，以后逐渐增加运动量，坚持数月。在运动训练期间每次运动前半小时仍要临时吸人β2激动剂。氨茶碱对运动诱发的哮喘无明显疔效。

大部分哮喘病人都会有体力活动触发哮喘的问题。对一部分患者而言，运动更是唯一触发哮喘的因素。这种运动所引起呼吸管道的障碍，通常会在30－45分钟内自动缓解，运动诱发哮喘的英文简称是EIA（ExerciseInducedAsthma）。

哪一些运动及什么情况下会诱发哮喘？
某些运动，如跑步，较为容易引发EIA。但任何气候及地方都可能引发EIA，不过干而冷的空气较暖而湿的空气容易引发EIA。

EIA是否一种特殊形式的哮喘？
EIA只是呼吸管道一种超敏感的反应，并非一种特殊方式的哮喘。EIA之所以发生，通常表示患者没有好好控制病情。所以适当地使用药物减低支气管内的发炎，是会减低EIA发作。

为避免EIA发作，病人应使用什么药物或采取什么措施？
如果你已采用了足够防御哮喘的治疗药物而仍然有EIA，又或者运动经常会促使哮喘发作，那么你可以在运动前用一些吸入的药物避免哮喘发作，吸入快效应的β2受体兴奋剂是最有效防止哮喘发作。其他的药物如色甘酸二纳，亦有预防EIA的作用。此外，体质锻炼及运动前热身亦会减低哮喘发作的机会及严重程度。

有EIA的哮喘患者能否上体育课或参加体能活动？
治疗EIA的方法十分有效，哮喘患者无需放弃体育活动。事实上，控制哮喘的其中一个目标，便是要令患者能参加他们所喜爱的活动而不发病。积极参加体能活动更是针对患有EIA病者的主要治疗方法之一。体能训练能减低人体活动时所需要的空气流通量，而EIA之发病严重程度亦与空气流通量有关连。故此，一个受过良好锻炼的EIA患者受训之后，比未受训练之前可以接受更多体能活动而不会有EIA。因此，EIA患者应更重视运动及体能活动而不应敬而远之。

哮喘	支气管	自动缓解	色甘酸二纳	β2受体兴奋剂
运动	自行车	体质锻炼	过敏性鼻炎	急性气道狭窄
敏感	羽毛球	肥大细胞	变应性鼻炎	支气管平滑肌痉挛
热身	气雾剂	交感神经	支气管黏膜	嗜酸性粒细胞
气道	哮鸣音	迷走神经	类胰蛋白酶	去甲肾上腺素
鼻腔	肺功能	花样滑冰	白三烯C4	阻塞性肺气肿
组胺	沙丁胺醇	循环系统	受体拮抗剂	运动平板试验
咳嗽	体能训练	呼吸频率	支气管痉挛	泪液乳铁蛋白
跑步	沙美特罗	胰蛋白酶	抗哮喘药物	心肺功能运动试验
游泳	心脏	十二指肠	肺脏	心率