妊娠性哮喘

患有哮喘的孕妇中约有23%在妊娠时症状加重或复发，这就称为“妊娠性哮喘”。妊娠哮喘的发生率约为1%～4%，1/3妊娠哮喘患者中，哮喘可能加重，少数患者影响到母亲和胎儿。对妊娠哮喘，妊娠初期就应密切观察疾病的变化状态，尽可能避免进入急性发作期，因而临床医师应熟悉并掌握哮喘和妊娠间的相互影响及对该病的处理特征。30%妊妇有鼻炎样症状，还可表现鼻腔阻塞、鼻出血、发音改变等症状。哮喘反复发作对妊娠可产生不良影响，它对胎儿可导致早产，胎儿发育不良，胎儿生长迟缓，过期产，低体重等；对孕妇可引起先兆子痫，妊娠高血压，妊娠毒血症，阴道出血和难产等，严重者甚至会对母亲和婴儿的生命构成威胁。

妊娠期哮喘的发生率是1%~4%，1/3的妊娠哮喘患者中，哮喘可能加重，少数患者会影响到母亲和胎儿。30%孕妇有鼻炎样症状，还可表现鼻腔阻塞、鼻出血、发音改变等症状。哮喘反复发作对妊娠可产生不良影响，它对胎儿可导致早产，胎儿发育不良，胎儿生长迟缓，过期产，低体重等；对孕妇可引起先兆子痛，妊娠高血压，妊娠毒血症，阴道出血和难产等，严重者甚至会对母亲和婴儿的生命构成威胁。

对妊娠哮喘，妊娠初期就应密切观察疾病的变化状态，尽可能避免进入急性发作期，因而临床医师应熟悉并掌握哮喘和妊娠间的相互影响及对该病的处理特征。

1、妊娠期的生理改变，妊娠时由于子宫和胎盘血流增加耗氧量增加雌激素分泌增多等因素均可引起组织黏膜充血水肿，毛细血管充血，黏液腺肥厚，故30%孕妇有鼻炎样症状，还可表现鼻腔阻塞鼻出血发音改变等症状。随子宫的增大腹部膨胀，腹部前后径增大，横膈活动度受限；妊娠时激素的释放可使胸壁弹性改变。妊娠引起的横膈和胸壁的作用改变致使肺功能改变。

2、肺功能改变  妊娠会导致与哮喘相关的通气及气体测量的参数改变。容积和流量存在差异但一般来说，肺容量减少并不多。气体测量的差异与作用于呼吸中枢的黄体酮水平。过度通气，气体流量增大而频率不变PaCO₂可下降或升高，pH则因肾脏对碳酸氢盐排泄量增大而保持不变。

1、30%妊妇有鼻炎样症状，还可表现鼻腔阻塞、鼻出血、发音改变等症状。随子宫的增大，腹部膨胀，腹部前后径增大，横膈活动度受限；妊娠时激素的释放可使胸壁弹性改变。

2、哮喘对妊娠的影响哮喘反复发作对妊娠可产生不良影响，它对胎儿可导致早产，胎儿发育不良，胎儿生长迟缓，过期产，低体重等；对孕妇可引起先兆子痫，妊娠高血压，妊娠毒血症，阴道出血和难产等，严重者甚至会对母亲和婴儿的生命构成威胁。研究认为，这些危险因素跟哮喘发作的严重程度有关。但是在严密的观察和有效的治疗下，哮喘患者生育的风险并不比正常孕妇高。如果哮喘得到良好的控制不会增加围生期及分娩的危险，也不会对胎儿产生不良后果。

3、妊娠对哮喘的影响妊娠对哮喘的影响，多个研究报道认为，在妊娠期，约1/3患者加重，1/3哮喘患者严重度减轻，l/3患者病情无变化。妊娠期哮喘，尤其是妊娠哮喘加重的妇女，其病情突然急性发作常易在妊娠24～36周，在分娩时，哮喘通常很少急性发作。

妊娠哮喘病情变化过程的确切机制尚不清楚。对1087例妊娠哮喘患者资料分析发现，其中36%哮喘改善，23%恶化，41%无变化，提示妊娠哮喘可受多因素综合影响。

1、可使哮喘恶化的因素

（1）前列腺素、醛固酮或去氧皮质酮与糖皮质激素受体竞争性结合导致肺对皮质作用反应性降低。

（2）前列腺素F2a介导的支气管收缩作用。

（3）肺内胎盘主要基础蛋白浓度增加。

（4）病毒或细菌性呼吸道感染触发哮喘。

（5）胃食管反流诱发哮喘。

（6）功能残气量降低和通气/灌注比的改变。

（7）应激性增加。

2、可使哮喘改善的因素

（1）孕激素可介导支气管扩张。

（2）雌激素或孕激素可介导β肾上腺支气管扩张作用的增强。

（3）降低血浆组胺水平，从而减少由其所致的支气管收缩。

（4）血清游离皮质醇激素增加。

（5）糖皮质激素介导的β肾上腺受体反应性增加。

（6）前列腺素E介导的支气管扩张作用。

（7）前列腺素I2介导的支气管稳定作用。

（8）内源性或外源性支气管扩张剂的半衰期增加或蛋白结合率降低。

诊断：根据怀孕史，病史及临床症状即可诊断。

实验室检查：血嗜酸性细胞通常在6%以上。

其他辅助检查：胸部X 线大都无特殊发现。

治疗方案

哮喘的治疗与经典的常规治疗类似。妊娠期治疗有赖于呼吸科医生、患者和产科医生的合作和配合。原则是注意预防哮喘发作，及时缓解哮喘，纠正孕妇及胎儿的缺氧状态，以及避免使用对胎儿和孕妇有损害的药物。但妊娠哮喘发作得不到有效控制，其后果可直接或间接损害母亲和胎儿。

1、妊娠期慢性哮喘的处理 尽可能避免接触特异或非特异激发因素，预防感冒，适当活动。根据患者的发作频率、病史、体检和肺功能状况而定，应监测每天的PEF 及活动情况，根据哮喘的程度给予药物支持及加强监测下关键的治疗(表2)。妊娠期哮喘的治疗药物主要为吸入疗法。多数药物不会增加孕妇和胎儿的危险性，极少出现不良反应。在必要、适当的监测下使用茶碱、色甘酸（色甘酸钠），吸入糖皮质激素（布地奈德、倍氯米松等）和吸入β2 受体激动药不会使胎儿异常的发生率增加。

2、妊娠期急性哮喘发作的处理 妊娠期急性哮喘发作时，应注意其症状和体征须测定呼气流速（FEV1 或PEF）和动脉血气分析，以判断病情的严重程度，同时密切监测胎儿的征象（胎心、胎动等）。对急性哮喘发作妊妇的处理，必须：

（1）吸氧：使PaO2≥70mmHg 或动脉血氧饱和度≥95%。

（2）β2 受体激动药：吸入短效β2 受体激动药，如无效，可增加剂量。

（3）症状无改善者可加用静脉给予糖皮质激素。对平时长期使用激素者，哮喘急性发作时及时静脉应用并适当增加剂量。

（4）必要时，在茶碱浓度监测情况下可适当使用茶碱类药物。

（5）哮喘孕妇PaO2＜70mmHg 或PaCO2＞35mmHg，需住院治疗。根据变化情况，如哮喘仍危重发作状态，应建立人工气道和辅助通气治疗。

（6）对症处理：预防和控制呼吸道感染，可减少哮喘反复发作，必要时用药前痰液细菌学检查和药敏试验，妊娠期宜使用青霉素类、头孢菌素类等较为安全。而四环素、链霉素、氯霉素、红霉素酯化物药等对胎儿可能造成不良影响，应避免使用。 

3、分娩期的处理 分娩期哮喘发作较少。进入分娩期哮喘的孕妇，在临产与产程中，可继续吸入糖皮质激素、色甘酸或口服茶碱。对平时规则使用激素或妊娠期经常使用激素者，为了应急之需和防止哮喘发作，可以补充糖皮质激素。为避免产妇用力施用腹压，减少体力消耗，应尽量缩短产程。

患有哮喘的孕妇中约有23%在妊娠时症状加重或复发，这就称为“妊娠性哮喘”。那么，哮喘与怀孕之间有何关系和影响呢？

（1）怀孕对哮喘发作的影响：

专家认为，怀孕对哮喘的影响主要包括两个方面：

①机械性因素的影响：随着子宫增大、横隔升高，胸廓横径增大，使呼气贮备量和功能残气量降低，潮气容积增加，也可增加氧耗，但由于隔肌活动度和胸壁肌群没有受到影响，所以这种机械因素尚不致加重哮喘发作，然而却可加重哮喘发作时的低氧血症；

②怀孕后内分泌系统变化的影响：妇女怀孕后内分泌系统发生复杂的生理变化，其中孕激素、雌激素的增加可以影响气造平滑肌的紧张度，从而参与哮喘发病的调节，特别是孕妇体内前列腺素F的增多，而前列腺素F2a对气道平滑肌有强大的收编作用，而哮喘病人又对前列腺素F2a较敏感，易造成哮喘发作。此外，有人还发现孕妇哮喘发作与她体内的IgE含量有关，正常孕妇的IgE降低，如果哮喘孕妇的IgE增高，则预示她的哮喘可能加剧。

（2）哮喘发作对孕妇和胎儿的影响：哮喘发作对孕妇和胎儿影响的程度关键取决于能否有效地控制哮喘发作。常用的控制哮喘的药物大多数对孕妇和胎儿没有明显的副作用。经合理治疗并良好控制哮喘发作的孕妇，一般在妊娠全过程不会引起流产、早产、滞产和难产，大多数孕妇都能较顺利地安全渡过整个妊娠期而正常分娩。轻度的哮喘发作对胎儿的影响也不大，新生儿分娩时的评分数和出生体重与正常孕妇分娩的新生儿没有明显差别。如果孕妇哮喘较长时期没有得到控制，会引起孕妇和胎儿的严重并发症。孕妇会发生先兆子痫、妊娠高血压、妊娠毒血症、剧吐、阴道出血和难产。胎儿在子宫内生长迟缓、过期产、低体重等。如果哮喘严重发作，会造成孕妇和胎儿严重缺氧，功能紊乱，导致出生的新生儿体重降低或神经系统不正常，有的甚至威胁孕妇和胎儿的生命，围产期的死亡率也比正常分娩高出2倍。

患有哮喘的妇女怀孕后必须积极妥善地采取措施防治哮喘的发作，以期顺利安全地渡过妊娠期，并保证正常分娩。为此，可采取以下方法：

1、预防措施：哮喘妇女怀孕后应尽可能避免促发哮喘的因素，例如花粉、灰尘、煤烟味、香料、冷空气和宠物等，禁止吸烟和避免被动吸烟，避免精神紧张，防止呼吸道感染。积极治疗“潜在”性疾病。订褥和枕头需外套不透气的套子，每周用60℃的水洗涤床被，室内湿度保持低于50%。在使用吸尘器吸尘时应戴上口罩。此外，在空气中过敏原浓度增高的季节里应避免中午外出。对于一些长期吸入糖皮质激素的哮喘孕妇不应突然停药，因为尚未发现吸入糖皮质激素对孕妇和胎儿有特殊影响。轻、中度哮喘患者在已知怀孕或准备怀孕时，可改用吸入色甘酸钠，无致畸作用，对孕妇也无不良影响，是妊娠性哮喘首选的预防药品。

2、观察病情的措施：对哮喘孕妇和胎儿都需要用适当的检查方法以观察病情的变化。孕妇每时定期用峰速仪测量最大呼气流速，一直应用到分娩前，这是因为最大呼气流速可间接估计气道高反应性和气道过敏性炎症，不仅如此，在孕妇出现胸闷、气急症状时还可以作为鉴别诊断的客观依据之一，以便及早发现胎儿缺氧的情况；还有一些孕妇哮喘的表现虽然不明显，但最大呼气流速已有下降，这时提示胎儿供氧不足，已存在潜在性危险，需要立即进行合理的治疗。此外，对胎儿也要定期监测，除观察胎心和胎动外，必要时还要进行电子胎心监测。

3、药物治疗的措施：要根据孕妇哮喘发作时的国重程度选择适当的药物。

（1）如果哮喘发作每周少于2次，夜间哮喘发作少于每月2次，可选用β2激动剂，每次2揿，每4小时1次。上述两种β2激动剂经过吸入、口服等途径，在常规剂量下对胎儿没有损害作用。如果用药后孕妇气喘消失，最大呼气流速恢复正常，则吸入β2激动剂暂停，改为气喘出现时再用。如果症状控制不理想，可加用口服茶碱类药物，一般用长效氨茶碱，每晚服1片，以便控制夜间哮喘，有条伯的话，在使用茶碱类药物时争取测定血清茶碱浓度。

（2）当孕妇吸入β2激动剂需要量增加或每日需要常规应用才能控制哮喘发作，这提示哮喘病情已由轻度转为中度，需要应用吸入糖皮质激素，经长期观察，每日丙酸倍氯松200-800微克的剂量一般认为对胎儿无副作用，成为吸入糖皮质激素的首选药物。如果病情未能控制，可加用口服强的松一般采用每日或隔日顿服。

（3）当孕妇哮喘严重发作时，需静脉滴注氢化可的松1-2天，气喘好转后立即改用口服强的松和辅用吸入丙酸倍氯松，并逐渐减少直至停用口服强的松，单用吸入丙酸倍氯松维持，亦可合用其它平喘药物。

特别需要指出的是，以前对哮喘孕妇应用糖皮质激素抱有较多顾虑，担心对孕妇尤其对胎儿有不利的影响。国外学者经长期动物实验和临床观察，特别是通过药物动力学研究证实，氢化可的松、强的松和强的松龙对胎儿没有多大作用，而地塞米松进入胎盘的浓度较大，对胎儿的作用和对孕妇的作用相似。根据以上结果，如果哮喘孕妇因病情需要应用口服强的松、强的松龙或静滴氢化可的松，对孕妇和胎儿来说还是安全的，但地塞米松则不宜用。此外，在妊娠前3个月也应尽量避免全身使用糖皮质激素。某些糖皮质激素依赖的哮喘，应尽量改全身用药为吸入用药，其中首选丙酸倍氯松。对于此类病人，分娩过程是关键，应在进入产房时给予适量的糖皮质激素，防止分娩时生理性紧张导致体内糖皮质激素下降，哮喘发作。非糖皮质激素依赖的妊娠哮喘，则应尽量少用或不用糖皮质激素。

预后：妊娠期哮喘不一定会使哮喘加重或好转，对疾病的观察和治疗的原则与一般哮喘无大区别，但应密切注意规律的随访，注重患者的哮喘日记记录，遵守治疗规则，使哮喘处于平稳状态，使哮喘孕妇和胎儿顺利、安全、平安地渡过妊娠期和分娩期，确保母子平安。
预防：

预防措施有：

1、对于孕妇及其家属进行教育，使其了解妊娠期哮喘管理的重要性。

2、妊娠期间动态监测PEF，每天至少定时测量1 次（如早晨6～7 时），并记录哮喘日记。评估哮喘病情变化。

3、在明确变应原基础上，努力避免接触各种可能诱（促）发哮喘的因素。

4、室内经常保持空气流通，有条件的可安装空气过滤装置。室内陈设力求简洁，不铺地毯。

5、寻找诱发因素，并采取“BGTE”法（避、忌、替、移）应对。常见诱发因素有吸入变应原、有害粉尘、病毒、细菌、气候变化（受寒）、饮食、精神等。其中最主要是变应原、病毒、细菌感染。所以，一旦感冒必须及时到医院治疗。还要慎重选择花草，尽量不养宠。

流行病学

哮喘发病率的地区差异性很大，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。世界各地哮喘的发病率在0.1%～32%之间，差异接近300 倍，妊娠哮喘的发生率约为1%～4%，其主要原因与内分泌因素有关，另外可能与遗传基因、年龄、地理位置、气候、环境、种族、工业化、城市化、室内装修、生活水平、饮食习惯等有关。中国2000 年流调结果显示，0～14 岁儿童哮喘患病率为1.97%，较1990 年（1%）约增加1 倍。哮喘起病年龄多数在3 岁内，占70%。哮喘儿童男女比例为1.738∶1，有显著统计学差异。49.54 %哮喘患儿有婴幼儿湿疹史，有荨麻疹及过敏性鼻炎病史者分别为18.84%和43.18%。一级亲属中有哮喘史占17.28%，其他过敏史占30.73%。

镰状细胞性肾病	冷球蛋白血症肾损害	抗菌药中毒性肾病	局灶性节段性肾小球硬化
进行性系统性硬化症	过敏性急性小管间质性肾炎	过敏性紫癜肾炎	肾小管酸中毒
原发性高血压	疟疾性肾病	囊性肾病	肾小球肾炎
梅毒肾病	脾肿大	风心病	慢性心力衰竭